丙氨酰谷氨酰胺對重癥肺炎患者腸黏膜及免疫功能的影響

楊青茹 張敬浩 武焱旻 張建廷

徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221009

谷氨酰胺(Glutamine，Gln)作為一種重要的免疫營養(yǎng)物質(zhì)，在維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性、改善腸道免疫功能，降低危重病人腸源性感染，改善危重病人預(yù)后方面，起著十分重要的作用。為了探討丙氨酰谷氨酰胺對腸黏膜屏障保護(hù)作用的可能機(jī)制，評價(jià)其對重癥肺炎腸粘膜屏障及免疫功能的影響，2010年11月—2012年12月期間，該研究對重癥肺炎患者的治療中應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺，觀察其對重癥肺炎患者外周血二胺氧化酶(Diamineoxidase,DAO)及免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中心醫(yī)院呼吸科（含呼吸ICU）收治的重癥肺炎患者87例作為研究對象。所有患者均符合2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）共同發(fā)布的成人CAP 診治指南中關(guān)于SCAP的界定[1]，并排除以下情況：嚴(yán)重免疫功能低下,免疫缺陷和免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）患者；粒細(xì)胞減少癥或正在放化療的患者；肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后7 d 內(nèi)；正在使用激素治療且強(qiáng)的松劑量>20 mg/d的患者。其中氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣的47例，無創(chuàng)通氣的32例，合并感染性休克的35例。

研究對象隨機(jī)分為谷氨酰胺組及對照組，其中谷氨酰胺組48 例，年齡（72.13±6.92）歲，體重（64.37±8.08）kg，APACHE II 評分（20.90±5.24）。對照組 39 例，年齡（71.22±6.39）歲，體重（63.19±9.76）kg，APACHE II 評分（21.23±4.70）。

1.2 研究設(shè)計(jì)

入選患者隨機(jī)分為谷氨酰胺組和對照組,其中谷氨酰胺組48例，對照組39例。入選患者均在入組即刻給予生命體征監(jiān)護(hù)和相應(yīng)呼吸支持、抗休克、抗感染、對癥、營養(yǎng)支持等綜合治療。其中谷氨酰胺組在接受上述治療的同時(shí)，予丙氨酰谷氨酰胺20 g加入復(fù)方氨基酸500 mL 中，靜滴，1次/d。而對照組僅加用復(fù)方氨基酸500 mL 靜滴，1次/d。所有患者在治療前及治療后第7 天均留取清晨空腹血標(biāo)本進(jìn)行檢測。

1.3 觀測指標(biāo)及方法

1.3.1 腸黏膜屏障功能指標(biāo)的檢測 采用分光光度法測定DAO 含量。在樣品管中先后加入標(biāo)本、0.2 mol/L pH 值7.2的磷酸鹽緩沖液、辣根過氧化酶、鄰芳胺甲醇和鹽酸腐胺。在37℃水中孵育30 min 后,用紫外分光光度計(jì)在436 nm處測DAO 活性。

1.3.2 免疫功能指標(biāo)的檢測 ①血清免疫球蛋白IgG 和IgM 水平測定采用BN II 全自動(dòng)蛋白分析儀進(jìn)行檢測；②T 淋巴細(xì)胞免疫分析采用FAcsclibur 流式細(xì)胞儀測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后腸功能及免疫指標(biāo)比較，結(jié)果顯示，治療后，對照組DAO 值較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而谷氨酰胺組變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。谷氨酰胺組治療后DAO 值顯著低于對照組治療后水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后對照組血清 IgG 水平?jīng)]有明顯變化，但 IgM 水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；谷氨酰胺組 IgG 和IgM 水平均在治療后顯著增高（P<0.05），并顯著高于對照組治療后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。對照組CD4+和 CD8+淋巴細(xì)胞百分比及其比值 (CD4+/CD8+)在治療后均沒有顯著變化 ；而谷氨酰胺組在治療后CD4+淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且均高于對照組治療后（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)變化（±s）

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

項(xiàng)目 對照組治療前 治療后谷氨酰胺組治療前 治療后DAO(U/mL)IgG(g/L)IgM(g/L)CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+4.35±0.86 9.88±1.33 1.02±0.43 29.23±10.54 33.45±10.36 0.91±0.56（4.96±0.79）#10.32±0.89（1.38±0.34）#32.35±10.02 32.09±10.77 1.02±0.78 4.52±1.01 10.45±1.13 1.11±0.45 32.09±11.05 30.07±11.08 1.10±0.65（4.39±0.96）*（13.67±1.67）#*（1.57±0.52）#*（37.64±12.17）#*33.96±10.34（1.27±0.57）#*

3 討論

重癥肺炎時(shí)，患者常常出現(xiàn)感染性休克，呼吸衰竭等病理生理狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)下交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致腸粘膜血管收縮，血流減少；全身血壓下降，導(dǎo)致腸道灌注壓降低；休克治療過程中缺血-再灌注損傷；嚴(yán)重氧合障礙，使得全身組織缺氧；重癥感染，膿毒癥時(shí)組織耗氧量明顯增加；機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況下降，隨之出現(xiàn)免疫狀況下降。以上種種原因，均可以導(dǎo)致腸道粘膜屏障受損，細(xì)菌移位甚至發(fā)生腸源性感染，加重全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致MODS的發(fā)生，嚴(yán)重影響重癥肺炎患者的預(yù)后[2-3]。目前的研究，也證實(shí)了肺炎與腸粘膜損傷、MODS 的關(guān)系[4-5]。

目前公認(rèn)的檢測腸粘膜屏障的指標(biāo)有血二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、內(nèi)毒素、尿乳果糖/甘露糖比值等。DAO 是人類和所有哺乳動(dòng)物腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶。小腸屏障功能障礙時(shí)，腸黏膜細(xì)胞受損、壞死后該酶釋放入血，或隨壞死脫落的腸粘膜細(xì)胞進(jìn)入腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血漿和腸腔內(nèi)DAO 活性增高而腸粘膜內(nèi)DAO 活性降低[6]。

谷氨酰胺(Gln)是體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，而且是多種物質(zhì)代謝的中介物質(zhì)，為生長迅速的細(xì)胞所特需，腸粘膜細(xì)胞需要谷氨酰胺作為它的主要能量。Gln 還是谷胱甘肽的前體，而谷胱甘肽有重要的抗氧化作用，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜。實(shí)驗(yàn)證明，在腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)中添加Gln，可逆轉(zhuǎn)腸粘膜萎縮，修復(fù)損傷的腸粘膜上皮，改善腸粘膜免疫功能，防止細(xì)菌移位。丙氨酰谷氨酰胺是Gln的雙肽制劑，體外穩(wěn)定性良好，進(jìn)入體內(nèi)可迅速分解為Gln 和丙氨酸，為人體提供Gln。該研究發(fā)現(xiàn) ，對照組患者在治療后DAO 水平有升高，提示重癥肺炎后，全身炎癥反應(yīng)、腸道缺血/再灌注損傷等因素對腸粘膜造成的損壞，雖經(jīng)規(guī)范治療，仍不能短期遏制并逆轉(zhuǎn)。而應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺后，血 DAO 水平較使用前無明顯變化，說明靜脈應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺對遏制腸粘膜損傷，保護(hù)腸黏膜屏障有一定的作用。

重癥感染時(shí)，機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，胃腸功能損傷，導(dǎo)致消化和吸收功能障礙，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。在這種營養(yǎng)不良的狀態(tài)下，免疫球蛋白的合成受到抑制，使血清免疫球蛋白水平降低，補(bǔ)體系統(tǒng)活性和吞噬功能降低[7]；又由于腸道相關(guān)的淋巴組織(GALT)代謝增強(qiáng)，Gln 消耗大大增加，從而降低細(xì)胞免疫功能，表現(xiàn)為T 淋巴細(xì)胞總數(shù)和輔助／誘導(dǎo)細(xì)胞減少。而Gln 是免疫細(xì)胞生長、增殖、分化所必須的氨基酸，可參與腸道有關(guān)的各種淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、分泌性免疫球蛋白等重要能量來源的組合分解，從而降低細(xì)菌與腸道粘膜的黏附，保護(hù)腸道的免疫功能，進(jìn)而改善全身免疫狀態(tài)[8]。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Gln 水平與淋巴細(xì)胞增殖及吞噬細(xì)胞吞噬能力密切相關(guān)。該研究結(jié)果表明，重癥肺炎給予丙氨酰谷氨酰胺治療后，血清免疫球蛋白水平增高，并高于對照組，同時(shí)CD4+和 CD4+/CD8+比值也出現(xiàn)了相同的變化，這與其他研究結(jié)果一致[9-11]。提示應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺使重癥肺炎患者的免疫功能和免疫狀態(tài)得到了改善。

綜上所述，在重癥肺炎患者的治療過程中，應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺后，血 DAO 水平降低，同時(shí)血清 IgG、IgM、CD4+，CD4+/CD8+比值升高，說明丙氨酰谷氨酰胺在一定程度上保護(hù)了重癥肺炎患者的腸黏膜屏障功能并改善了患者全身免疫功能狀態(tài)。

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