180例疤痕子宮剖宮產手術臨床分析

蔡金存

云南省昆明市宜良縣婦幼保健中心,云南昆明652100

剖宮產是胎位異常、胎兒宮內窘迫、難產的主要解決途徑.近年,剖宮產產婦不斷上升,部分區域甚至高于65%,以致疤痕子宮發生率持續居高不下.目前,產科技術有了顯著的提升,臨床上應用最多的剖宮產手術方式是縫合腹膜的新式腹壁橫切口術,具有術后疼痛輕、美觀、愈合好、切口張力小、操作簡便、順應生理結構特點等優點,并減少了住院天數,利于皮紋吻合、切口愈合,減少腸粘連,腸蠕動功能因早期下床活動恢復快,尤為適合肥胖產婦.為探討疤痕子宮行剖宮產術中粘連程度、術后排氣時間、手術時間、術后出血量、進腹到胎兒娩出時間等方面與首次剖宮產術式的關系,得出剖宮產的最佳手術方式,該文選取該院1996年1月-2012年7月第1次、第2次、第3次都在該院行傳統剖宮產的產婦90例、改良式新式剖宮產的產婦90例,按第一次剖宮產的手術方式分為新式組和傳統組,改良式新式剖宮產手術方式取得了較佳的療效,具體結果報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

行傳統剖宮產的產婦90例、改良式新式剖宮產的產婦90例,年齡24～45歲,平均年齡(27±2.24歲);三次剖宮產16例,二次剖宮產164例;兩次剖宮產手術相隔時間1.7～16年;孕32～36周的產婦23例,孕37～42周157例.

1.2 手術方式

兩組患者皆采用連硬外麻,手術過程中胎兒娩出后,為減少子宮出血均在補液中常規加入20 U催產素以助縮宮.

1.2.1 傳統子宮下段剖宮產手術在下腹正中原疤痕處(自臍下至恥骨聯合上緣)剔除疤痕作一縱切口,逐層切開腹壁,進入腹腔后,有粘連給分離粘連,顯露子宮下段,稍下推膀胱返折腹膜并將其打開,子宮下段切開后分離子宮肌層約10 cm,娩出胎兒后,依次對子宮全層、腹膜及膀胱返折腹膜、筋膜層進行連續縫合,皮下脂肪間斷縫合、皮膚則采用間斷褥式縫合.

1.2.2 改良式新式剖宮產手術以色列醫生Stark的手術方式的改進,剔除原下腹部的疤痕作橫切口,將有爭議的不縫合膀胱子宮反折腹膜及腹壁腹膜改為縫合,有粘連給分離粘連,其它所有手術程序按新式剖宮產手術程序進行.

1.3 腹盆腔粘連評價

粘連發生于膀胱、子宮、腸管、網膜、腹膜之間,輕度:2處以下粘連;中度:2～3處粘連;重度:3處以上粘連.

1.4 觀察指標

術中觀察膀胱、大網膜、腹腔粘連狀況,腹膜切口等.記錄全部手術的術后病率、術后肛門排氣時間、術中出血量、手術時間、進腹到胎兒娩出時間.

1.5 統計方法

利用統計軟件SPSS13.0進行統計,采用x2檢驗和t檢驗.

2 結果

2.1 兩組產婦各項手術情況比較

新式組術后病率、術后肛門排氣時間、術中出血量、手術時間、進腹到胎兒娩出時間皆優于傳統組,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1.

表1 兩組患者各項手術情況比較

2.2 術中粘連對比

新式剖宮產手術組術中粘連情況明顯好于傳統組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2.

表2 兩組患者術中粘連狀況比較[n(%)]

3 討論

剖宮產是解決臀位、橫位、胎兒宮內窘迫、難產等的重要方式,廣泛運用于臨床,但其作為開腹手術可發生不同程度的并發癥.有研究稱首次剖宮產的出血發生率及平均出血量顯著低于再次剖宮產,產后出血尤易發生于剖宮產,且出血量多出正常分娩1倍[1].產后出血的主要原因是再次剖宮產,而瘢痕子宮則是再次剖宮產術中出血量多于首次的主要因素,子宮收縮力受到子宮瘢痕的影響,從而增加了術中出血量,胎盤附著、植入、粘連于瘢痕處及子宮切口撕裂亦可導致出血量增多.術中機械性損傷如縫合、剝離腹膜等皆可誘發腹膜缺血、壞死,以致纖維蛋白原激活劑的活性受到抑制,纖維蛋白溶解功能不穩定可導致盆腔粘連[2],臨床上主要表現為盆腔疼痛,盆腔解剖結構因粘連而發生變化,嚴重時出現輸卵管運動障礙或輸卵管阻塞導致不孕[3].故為減輕并發癥癥狀或減少并發癥發生,應該不斷改進剖宮產術式.疤痕子宮隨著剖宮產率的升高而逐漸增多,目前爭議多集中在剖宮產術后妊娠的分娩方式.再次剖宮產是傳統術后妊娠的主要分娩方式,下腹縱切口剖宮產,手術時間較新式長,主要原因有:①傳統術式術后粘連程度重、粘連發生率高,再次剖宮產時粘連組織的分離需要耗費時間;②傳統術式手術后皮膚對合時間較新式長,再次手術時皮膚層及脂肪都需分層縫合.改良式新式剖宮產腹腔暴露時間短、手術時間短、異物反應少[4],從而降低了盆腹腔粘連的發生率;傳統切口縱行、長且張力大,疤痕寬,膀胱、網膜、腸管與腹膜破損處接觸,而改良式新式腹膜為張力小的橫行切口,疤痕纖細,位置相對傳統術式低,術后子宮多遮住切口[5],從而減少粘連的發生.改良式新式剖宮產的優勢有手術材料少,拆線時間短,切口愈合好,異物反應輕,術后腸道功能恢復快,縫合腹膜,減少了子宮和膀胱、大網膜、周圍組織的粘連(因為原新式剖宮產的特點不縫合腹膜導致的并發癥引發爭論很多,近幾年來新式剖宮產主張縫合膀胱子宮反折腹膜及腹壁腹膜的學者越來越多了[6-8]),皮下脂肪層和皮膚進行全層縫合,腹壁神經和血管保留較完整.該研究表明在術中粘連程度、術后排氣時間、手術時間、術后出血量、進腹到胎兒娩出時間等方面比較改良式新式剖宮產組顯著優于傳統子宮下段剖宮產組,材力、人力皆得到較好的利用.結合以上分析可知,改良式新式剖宮產術是剖宮產的最佳手術方式,也是綜合選擇性較佳的疤痕子宮剖宮產的手術方式,值得臨床大力推廣應用.

[1]易曉芳.疤痕子宮剖宮產術中出血的因素與預防[J].航空航藥,2010,21(3):341.

[2]陳淑霞.三種剖宮產術式腹腔粘連的比較與分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(11):857-8581.

[3]吳紅.妊娠晚期疤痕子宮破裂18例分析[J].醫學信息,2009,22(5):680.

[4]柏青,李寅.不同分娩方式與產后盆底肌力變化的相關性研究[J].中國當代醫藥,2010,17(6):147-148.

[5]藍冬梅,趙琴.144例再次剖宮產臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院報,2009,30(13):1564.

[6]羅新,趙蕾,黃玲.剖宮產術后腹腔粘連的防治[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):397.

[7]劉曉蓉.剖宮產術中不同方式處理腹膜和返折腹膜術后粘連的比較[J].實用婦產科雜志,2006,22(10):606.

[8]杜復懃.新式剖宮產術中是否縫合腹膜對再次開腹的影響[J].中外醫學研究,2011,9(7):26.