環孢素A治療兒童難治性腎病綜合征臨床觀察

鄭麗麗 薛春明 徐新齊

河南省焦作市人民醫院兒科，河南焦作454002

腎病綜合征為兒科常見的腎小球疾病，且病程中常有反復及復發，嚴重影響患兒健康，發病率僅次于急性腎炎[5]。國內臨床上對下述情況稱為難治性腎病[1]：①激素耐藥：經潑尼松足量正規治療 [1.5～2 mg/(kg·d)，或 60 mg/(m2·d)]8周無效用， 尿蛋白仍>=+++，或部分效應，尿蛋白仍+-++；②頻繁復發：即6個月內復發2次或1年內復發3次者；③激素依賴：用藥后緩解，減量或停藥后4周內復發、恢復用藥仍有效、并重復3次以上者。

難治性腎病常需加用免疫抑制劑聯合治療，環孢素A作為一種新型免疫抑制劑現較多被用于腎病[3]，現從該院2008年1月—2012年7月環孢素A（CsA）聯用潑尼松治療難治性腎病療效，探討環孢素A（CsA）治療激素治療效差的兒童難治性腎病的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的難治性腎病綜合征患兒 （應用環孢素A聯用潑尼松治療）42例，所有患兒均符合由中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的原發性腎病綜合征(PNS)診斷標準[2]，而且符合難治性腎病綜合征(RNS)診斷標準[3]。其中男孩23例，女孩19例，最小年齡1歲11個月，最大年齡13歲，平均年齡6.4歲。其中行腎活檢者11例（所有病例均在加用環孢素A（CsA）之前進行），病理類型:微小病變(MCNS)4例,系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)4例,局灶性節段性腎小球硬化(FSFS)3例。

1.2 方法

所有符合難治性腎病綜合征的患兒，在原有應用潑尼松片治療基礎上加用環孢素A（CsA）治療，環孢素A（CsA）劑量為3～5 mg/(kg·d)，2～3次/d，最大劑量不超過200 mg/m2,1周后查環孢素A（CsA）血藥濃度，調整劑量使之處于100～200 ng/L，由于其分布、吸收及代謝等方面有顯著個體差異，且有效劑量及中毒劑量接近，故需常監測血濃度以調整劑量。潑尼松用量：足量應用8周后，改為隔日口服，逐漸減量至停用，療程至少6個月。

1.3 觀察項目

環孢素A（CsA）治療前后查血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、尿微球蛋白，血肌酐、尿素氮、肝功能、白蛋白、血脂以及環孢素A血藥濃度。

觀察環孢素A治療中的不良反應：血肌酐升高、多毛、齒齦增生、震顫、高血壓、肝功能異常、乏力、胃腸道反應。

1.4 療效判斷

完全緩解（CR）:尿蛋白（-），各項檢測指標均大致正常；部分緩解(PR)：尿蛋白（+-++），臨床癥狀消失，腎功能正常；無效：臨床癥狀無改善，蛋白>=(+++)，腎功能正?；虍惓?。

1.5 統計方法

統計數據用SPSS11.5軟件進行分析，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效觀察

42例患兒中：24例完全緩解，占總數57.1%；12例部分緩解，占總數28.6%；6例無效：占總數14.3%。

表1 不同病理分型對環孢素A反應[n(%)]

2.2 環孢素A不良反應

42例患者中，23例出現不良反應，其中出現1種的有15例，出現2種的有6例，出現3種及以上的有2例。其中多毛最為常見，約占36%；齒齦增生約占15%；最受關注的腎毒性血肌酐升高約占10%左右；高血壓約占20%；肝臟損害約占8.5%；胃腸道反應約占7%。

3 討論

腎上腺皮質激素是治療腎病綜合征的首選藥物，但對于難治性腎病需加用免疫抑制劑治療。環孢素A作為免疫抑制劑之一，最初被用于移植，因該藥不抑制血細胞的生成或吞噬細胞功能，與其他免疫抑制劑相比，較少誘發或加重感染[1]，故現也被用于腎病。該院收住的42例病例中，總有效率達85.7%，顯效時間在10～55 d，多在1個月左右顯效。治療療程在3～6個月。其中有8例病人在環孢素A減量或停用后再次復發（復發率為19.05%），重新加用原治療量后，病情再次得到控制。該次調查中提示該藥聯用潑尼松治療難治性腎病療效確切，對于復發的患兒重復應用仍然有效。在不同的病理分型中微小病變(MCNS)緩解率明顯比其他病理分型高。

應用環孢素A的不良反應：其中最需我們警惕的是腎毒性，急性腎毒性為腎前性氮質血癥，此為可逆性改變，與藥物劑量有關；慢性腎毒性為腎間質小管損傷，可引起不可逆的腎功能減退，表現為；肌酐清除率下降、鈉潴留、血壓高、高血鉀、高尿酸血癥等。所以用藥過程中應定時行血藥物濃度檢測，使其處于100～200 ng/L，并定時行血肌酐、尿酸、電解質、血壓等的檢測，如果血肌酐較基礎值增高30%，即使這種增加在正常范圍內即應減少用量，同時定期行腎穿，了解腎毒性的組織學依據。短期不良反應如胃腸道癥狀多在一周內不用減量情況下可自行消失；長期不良反應如多毛、齒齦增生等多在藥物減量或停藥后3～6個月消失。

綜上所述：環孢素A(CyA)治療難治性腎病有較好療效，其可能與病理類型有關，根據病理類型選用藥物能有效達到治療難治性腎病的目的。嚴格把握CyA的適應證、用藥劑量、有效監測CyA血藥濃度、血肌酐水平，可使病情得到有效控制，降低CyA的不良反應。

[1] 楊霽云，白克敏.小兒腎臟病基礎與臨床[M].北京：人民衛生出版社，2000.

[2] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南[J].中華兒科雜志，2009，47(3):167-170.

[3] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12):746-749.

[4] 宋紅梅.環孢素A在小兒腎病綜合征中的應用[J].臨床兒科雜志，2010，28（4）：316-319.

[5] 楊錫強，易著文.兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003.