胃小彎延長新方法用于食管癌手術效果觀察

王健 王正 楊林

深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床學院），廣東深圳 518020

針對高位食管癌，要求進行胃食管主動脈弓上吻合或者頸部吻合，這時，胃的長度影響著手術進度和成功[1-2]。手術過程中將胃大小彎常規處理，由于其解剖特點，胃小彎側長度決定胃長度。如果手術中出現胃長度與要求不相吻合時，正確合理的胃小彎延長方法可以為實施胃食管吻合創造滿意的條件[3]。為探討食管癌手術中胃小彎延長新方法的效果，該院自2009年1月—2012年1月，將改進方法用于胃長度不符的患者以進行小彎處理延長，總共32例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院進行食管癌手術過程中實施胃食管主動脈弓上吻合或者頸部吻合的病人隨機抽取364例，男266例，女98例，包括需要進行胃小彎延長處理43例，男38例 （88.37%），女5例（11.62%），年齡介于35～70歲之間，平均年齡55.12歲，實施常規處理法即常規組。2011年1月—2012年1月總共收治采用相同治療方法的食管癌病人236例，男189例，女47例，其中需要進行胃小彎處理延長41例，男23例，女17例，年齡介于35～75歲，平均年齡56.15歲，這些患者運用改進方法處理胃小彎即改進組。

該組中胸中段食管癌有14例，胸下段食管癌9例，胸上段食管癌8例，進行胃食管主動脈弓上吻合有10例。

1.2 常規胃小彎延長方法

通過胃常規處理，仍然發現胃長度條件不符合者，手術過程中胃小彎側與胃大彎相距約7～8 cm呈V字形進行全層切開，胃小彎拉直后將延長，最后縫合切口將胃做成管型胃。

1.3 改進胃小彎延長方法

手術過程中胃小彎側沿和胃長軸的垂直方向取切口約5 cm左右，作為漿肌層，切開后因為粘膜下層和肌層中間的結締組織較疏松。粘膜可能順著切口彭出，這時要仔細將粘膜下層作潛行分離使胃小彎松解，手術過程中要密切注意粘膜下層的血管網，要盡量避免血管和胃粘膜損傷，使胃粘膜與膜下血管網保持的較完整[4-5]。要充分將小出血點止血，最后將漿肌層縱向間斷縫合1層即可，延長胃小彎。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0軟件進行處理，計數資料以（%）表示，通過x2檢驗進行組間比較。

2 結果

常規組與改進組病例的術后并發癥發生率明顯不同，差異有統計學意義(P<0.01)，見表 1。

表1 兩種胃小彎延長法術后并發癥發生率情況對照[n(%)]

3 討論

食管癌在中期以前應積極采取手術治療。由于胃的特殊解剖特征，長久以來醫師將其作為食管癌手術中代食管器官[6-7]。但是，手術過程中經常出現胃容積過小的問題，在充分的游離之后依然不能達到胃食管吻合狀態，特別是食管中段癌，很多病例需要主動脈弓上吻合，少數病例需要做胸膜頂甚至頸部吻合，這就需要考慮術中胃延長問題[8]。胃大小彎側都有很完整的血管弓，其分支較多，兩側血管的分支存在豐富吻合支。由于胃壁肌層厚，內部有多層的毛細血管網，并且相互之間存在豐富吻合支，胃的血液運行豐富。很多醫師認為即便手術過程中僅一側血管弓保留，依然可以保證無障礙胃的血液運行。以往通常對胃小彎側血管弓不考慮，并將小彎側全層進行V字切斷縫合達到胃延長的目的。

該研究中常規術后吻合口狹窄和胃排空障礙發生率均較高,原因為此種方法均采用了高位(頸部或主動脈弓上)胃食管吻合；在術后返流方面兩種方法并沒有明顯差別,表示反流并發癥與局部血運沒有明顯關系。吻合口瘺及胃穿孔的原因與胃壁血運破壞重,術后局部血運障礙有關,尤其與胃黏膜血運差有直接關系。

通過總結文獻，并且與該院現實的工作實踐相結合，認真觀察術后產生的幾種并發癥。對以上并發癥的發生情況詳細觀察后，發現常規胃小彎延長法的操作中存在很多弊端，近20年來國內文獻報道中口瘺發生概率為12.1%～32.0%，死亡率40%～60%。常規中與改進組的術后吻合口較狹窄和胃排空障礙的發生率較高[9-10]。發生的原因是兩組治療方法運用高位的胃食管吻合，這與文獻報道相一致。關于術后返流，兩組的方法中沒有出現較明顯差別，從而證明反流并發癥與局部血運不存在相互聯系。吻合口瘺和胃穿孔的發生是由于胃壁血運遭到破壞以及術后局部血液運行的障礙所引起。大家都了解切除消化道重建之后，切口愈合的重點是黏膜愈合改進方法不會使胃小彎側黏膜下的血液運行被破壞，保持胃粘膜的血運完整性。所以胃壁切口和吻合口在愈合時保持粘膜局部通暢，不會出現血運重建的過程。所以吻合口的粘膜愈合時間決定了吻合狹窄、胃梗阻等發生的概率，其愈合時間越短，這些并發癥發生概率越小。經過分析，主要是因為粘膜的局部完整得以保障。

在實踐過程中以下工作對臨床醫師非常重要：①手術前的資料采集食管癌手術過程復雜，時間長，會影響病人心肺功能，重建消化道后長時間營養支持，會干擾術后病人生理，影響著吻合口愈合。術前首先要詳細清楚病人病史，對可能存在的影響因素作輔助檢查。②手術過程中先處理胃和周圍臟器的黏連，這樣可以排除黏連因素引發的胃長度不夠。分離時謹記處理胃表面的膜樣纖維黏連,使被黏連的胃體充分松解,才可以準確切判斷胃的長短。

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