復雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術效果比較

齊紅海 李龍振

吉林省延邊第二人民醫院普通外科，吉林延吉133000

復雜膽囊患者指的是伴有膽囊水腫、膽囊萎縮、膽囊梗阻、膽囊三角嚴重粘連、膽囊動脈變異、膽囊管變異等復雜性膽囊結石的患者。我國自上世紀90年代以來，逐步開始廣泛推廣腹腔鏡下膽囊切除術，目前其技術水平已趨于成熟。臨床醫師多采用行經腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全膽囊切除術的方法來治療復雜膽囊患者[1]。為探討比較行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術對復雜膽囊患者的治療效果，該研究將該院2010年5月—2011年10月期間收治的50例復雜膽囊患者的臨床資料進行回顧性分析，比較兩組患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的50例復雜膽囊患者中，男30例，女20例；年齡在20～43歲之間，平均年齡為35.5歲；病程為2～10年。均表現為寒戰、發熱、惡心、嘔吐、劍突下疼痛、右上腹疼痛、右上腹緊張、反跳痛等。所有患者均行CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、B超檢查，檢查結果顯示膽囊增大、膽囊壁增厚、膽總管擴張、膽總管結石。實驗室檢測白細胞和中性粒細胞明顯增高，查血清膽紅素、丙轉氨酶等有不同程度的升高。將50例患者分為腹腔鏡逆行膽囊切除術 （A組）26例和腹腔鏡次全膽囊切除術 （B組）24例。兩組患者在性別、年齡、臨床表現等一般資料上對比，其差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

符合以下標準方可診斷為復雜性膽囊結石[2]：膽囊的前三角區和后三角區的壺腹部下緣界限不清，很難將壺腹部和膽囊管移行處暴露，難以剝離；膽囊纖維化嚴重改變或是膽囊Calot三角嚴重粘連或是脂肪堆積等，難以分離；膽囊出現嚴重的炎性水腫和萎縮情況；膽囊壁層次不清晰或是嚴重瘢痕化。

1.3 手術方法

A組：要求患者呈仰臥位，頭高腳低位，與水平面呈200～300°角，右側身體抬高至150°角。手術麻醉方式采用氣管插管全麻。然后在臍孔下緣進行穿刺，建立壓力在11～13 mmHg之間的CO2氣腹，按常規的三孔法，探查腹腔情況，對患者實施手術，根據手術情況適當增加1～2個穿刺孔。利用置入腹腔鏡探頭來探察腹腔內部與臟器的情況，同時對膽囊周圍的環境及結構進行觀察了解。對膽囊進行穿刺減壓后在膽囊的底部 （距膽囊床約0.5 cm）處，使用帶電剪刀或是電鉤，緊貼著膽囊進行剝離，利用鈍性分離的方法，仔細剝離至Calot三角區的膽囊管，追蹤到膽總管，找到膽囊動脈管，將膽囊管、膽總管、膽囊動脈管三種關系分辨清楚，到達膽囊頸部后，使用鉗夾或圈套器進行分離套扎后再將膽囊管切斷，把膽囊移除。若出現解剖位置不清或膽囊嚴重粘連時，把膽囊頸部切開，在膽囊內探明膽囊管的位置與方向后游離至膽囊管，將膽囊管夾閉。B組：患者體位和麻醉方法均和A組相同，使用常規三孔法實施手術，根據手術情況適當增加1～2個穿刺孔。不強求將膽囊三角區解剖分離，對胃、十二指腸、結腸、大網膜、膽囊表面的粘連進行分離，通過鈍性剝離來找到膽囊與膽囊管的交界處，用電鉤在膽囊底部切開膽囊，將膽汁吸干以減輕對腹腔造成污染。從膽囊底部開始進行逆行膽囊切除，切除膽囊底和體部，切除時注意保留出小部分的膽囊后壁黏膜，為最后電凝燒灼提供方便。游離近壺腹部部分膽囊管時，用套扎或鉗夾后切斷膽囊管。對于三角區解剖位置不清者可以在黏膜表面將膽囊管內口直接縫合。膽囊頸部嵌頓者，應首先取出結石然后再對膽囊管進行處理。為徹底止血手術中選用生理鹽水對術野進行重復沖洗，最后把膽囊、結石以及血凝塊等一起取出裝入標本袋。于術后為患者常規放置腹腔引流管，并對術后兩組患者的臨床效果進行對比，包括術中補液量、術中出血量、腹腔引流量、中轉開腹率、手術時間、術后腸胃功能恢復時間、術后并發癥以及住院時間等。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0軟件系統對該次數據進行統計分析，計量資料采用（±s）來表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

兩組患者除了有1例患者中轉開腹外均順利完成手術，兩組患者在中轉開腹率、腹腔引流量、術后腸胃功能恢復時間、術后住院時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。B組患者在手術時間、術中出血量、術中補液量方面明顯低于A組，其差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。A組有2例（7.7%）出現并發癥、B組有1例（4.2%）出現并發癥，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、腹腔引流量及住院時間比較

3 討論

目前，國內的腹腔鏡膽囊切除術逐漸成熟，技術不斷更新和提高[3]，臨床上除了常規的腹腔鏡順行膽囊切除術外，還經常選用經腹腔鏡逆行膽囊切除術和次全膽囊切除術兩種手術，以此來減少中轉開腹率和術后并發癥的出現。這兩種手術效果相近，通過該次對兩組行不同手術復雜膽囊患者的研究分析得出兩組患者在中轉開腹率、腹腔引流量、術后腸胃功能恢復時間、術后并發癥及住院時間方面差異無統計學意義，但行腹腔鏡下次全膽囊切除術患者的手術時間短、術中出血量少、術中補液量少，明顯優于行逆行切除術的患者。研究結果表明雖然行腹腔鏡膽囊次全切除術和行腹腔鏡逆行膽囊切除術手術效果相似，但行腹腔鏡膽囊次全切除術簡便安全，手術時間短、術中出血量少，所以值得在臨床上推廣應用。研究結果還顯示，腹腔鏡膽囊次全切除術與腹腔鏡逆行膽囊切除術對比，術后引流時間和體溫變化差異無統計學意義，是全膽囊切除術由于術中采取了一些防止腹腔內污染的措施，如吸出膽囊內膽汁、防止結石散落等，會延遲手術結束時間。由于復雜膽囊結石患者手術難度大，對于較為復雜的膽囊病例，更要在術前了解清楚主要的復雜因素，一定要根據患者不同的病情情況選擇適合患者的手術方式，從而達到比較好的手術效果，對患者術后恢復和預后都有重要意義[4]。

綜上所述，行腹腔鏡下逆行膽囊切除術與次全膽囊切除術治療復雜膽囊結石患者的臨床療效差異不大[5]，但為患者實施腹腔鏡下次全膽囊切除術，只要操作得當，相比較而言，操作簡便，更加安全，可以有效減短手術時間，減少出血量，有效減輕患者痛苦，收到良好的治療效果，值得在臨床上廣泛推廣。

[1] 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術療效對比分析[J].中國醫藥,2009,4(10):781-782.

[2] 沈宏亮,江道振,鄭向民,等.復雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術效果比較[J].中國綜合臨床,2010,26(3):303-306.

[3] 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術療效對比分析[J].中國醫藥,2009,4(10):781-782.

[4] 范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2009,3(4):738-740.

[5] 黎穎.經腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療復雜膽囊結石對比觀察[J].山東醫藥,2011(22)：266-267.