左半結腸癌致急性腸梗阻圍手術期臨床分析

關慶斌 羅海軍 譚彬斯 刑 專

廣東省羅定市人民醫院普通外科，廣東羅定 527200

結腸癌是消化道系統常見的惡性腫瘤，早期癥狀不典型，腸梗阻是左半結腸癌中晚期常見的并發癥，約占腸梗阻的1/4[1]。我國進展期結直腸癌發病率逐年升高，并發急性腸梗阻比例也相應增加，文獻報道結腸癌伴發急性腸梗阻發生率為3.9%～30%，而結腸癌導致急性腸梗阻是較嚴重的外科急腹癥，臨床常需急診手術治療[2]。及時外科手術治療能夠顯著改善患者預后，我院對左半結腸癌致急性腸梗阻的患者行普外科圍手術期治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2013年1月期間在我院住院的左半結腸癌致急性腸梗阻患者65例，男43例，女22例，年齡38～76歲，平均（63.5±4.7）歲，臨床表現均有腹痛、腹脹、大便次數增加、大便帶血或黏液性大便、惡心嘔吐、腹瀉、合并腸梗阻癥狀、貧血等，術前經腹部X線平片檢查均顯示低位腸梗阻，其中合并冠心病9例，糖尿病8例，高血壓25例。病理分型：腺癌43例，未分化癌9例，黏液癌13例。術后病理均證實為結腸癌。65例患者按照手術方式分為I期切除吻合術47例，Hartmann手術13例，先行結腸造口Ⅱ期手術5例。3組患者在年齡與性別上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據患者的情況認真仔細的做各項檢查，掌握各個臟器的功能，實施禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及各種合并癥等對癥方法處理。行Ⅰ期腸切除吻合術47例，采用術中結腸灌洗后，再行Ⅰ期腸切除吻合術。其手術方法是：開腹后常規探查腹腔，確定癌腫無腹內臟器轉移，能夠切除結腸腫瘤的情況下，鉗夾、結扎腫瘤的近端，分離并結扎相應的結腸系膜，充分游離結腸脾曲，必要時肝曲亦行分離，并將腫瘤在內的結腸切除足夠的面積，然后將近端置于腹部切口外（此時已事先將腦室引流袋貼于腹部切口處，起到引流糞便及防止切口污染之用）的腦室引流袋中，并用兩把皮鉗將腸管斷端固定好，同時將腸內容物由小腸沿盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸排出體外，再實施闌尾切除，經闌尾殘端或行末端回腸造口。患者行闌尾殘端41例，行末端回腸6例，用24號Foley導尿管插入，腸鉗夾閉造口腸管近端，采取相當體溫的生理鹽水5 L加慶大霉素160萬U快速、持續、順行進行結腸灌洗直至引出灌洗液清亮為止，最后再灌入0.5%甲硝唑液200 mL。拔除Foley尿管，縫合造口。灌洗時間30 min左右為宜，再將結腸遠近斷端在甲硝唑液中浸泡5 min，行Ⅰ期結腸吻合。關腹前吻合口旁放置引流管引流，用蒸餾水浸泡、沖洗腹腔，并注入5-Fulg以減少腫瘤復發和種植。術后再進行擴肛，全身應用足量、有效抗生素并對癥支持治療。患者行Hartmann手術13例，行結腸造口再二期切除吻合術5例。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件包進行統計，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床情況

3組患者術中無死亡病例，術后并發癥發生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。

2.2 各種手術方式術后1、3、5年生存率情況

本組隨訪1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），隨訪3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），隨訪5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。Ⅰ期切除吻合術術后1、3、5年生存率＞Hartmann手術＞行結腸造口Ⅱ期手術。見表1。

表1 各種手術方式術后1、3、5年生存率情況[n（%）]

3 討論

結腸癌伴發急性腸梗阻是臨床常見的較嚴重的外科急腹癥，癌腫導致梗阻是結腸癌最常見的并發癥。結直腸癌發生完全梗阻者占8%～23%，由于結腸梗阻形成一個閉鎖腸襻，腸腔極度擴張，腸壁血運易發生阻礙導致缺血、壞死和穿孔。結腸內細菌含量高，梗阻時細菌繁殖加快，易引起全身感染。因此癌性梗阻患者一般愈后較差，病死率達15%，且術后的并發癥發生率較高[3-4]。腸梗阻是大部分結腸癌患者最早出現的臨床癥狀之一，是結腸癌最為常見的并發癥，嚴重危害著患者，大多數老年患者是結腸癌伴腸梗阻患者，均伴有其他器官的系統性疾病，病情很容易被其他疾病所掩蓋，一旦發展到全梗阻合并其他嚴重并發癥時，臨床治療較為困難，因此及時有效的選擇外科手術治療方式則至關重要[5]。

結腸癌患者伴發急性腸梗阻時常表現為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹、腹痛、便秘或便閉。左半結腸腸腔相對狹小，糞便至此已黏稠成形，且該部多為侵潤性癌，腸腔環狀狹窄，因此較早出現腸梗阻癥狀。當有結腸梗阻出現時，主要切除結腸肝曲腫瘤，解除腫瘤對結腸的梗阻，對左半結腸癌所致急性腸梗阻患者，予Ⅰ期切除并吻合近端腸管袢式造瘺[6-7]。結腸排空灌洗也稱臺上腸道準備，對于未做腸道準備的左半結腸急性梗阻，在手術中采用腸道灌洗方法，可有效的清除腸道內的各種積存物，則能達到左半結腸Ⅰ期切除吻合的目的[8]。

左半結腸癌的患者其早期發病比較隱匿，所以其病情不能得到及時、正確的治療，尤其部分外科醫生對左半結腸癌的治療認識不足，常出現使患者喪失其最佳的手術時間，會導致患者的生活質量以及生存率的大大降低。左半結腸癌很容易導致急性腸梗阻的發生，這時需要進行手術治療，在手術中需要注意要嚴格遵守無瘤、無菌的原則，應該特別強調在腫瘤的切除上一定要徹底；在灌洗前要充分的游離患者腫瘤段的腸管，以免因為腸管扭曲影響到腸管的充分灌洗。患者的吻合口要注意上要空、中要松、下要通、口要正的手術原則[9]。

結腸癌致急性腸梗阻實施Ⅰ期切除吻合手術已得到國內外胃腸外科廣大專家學者同仁的認可。近幾年國內很多醫療機構成功地開展了左半結腸癌梗阻的Ⅰ期切除吻合手術，越來越多的學者主張左半結腸癌致急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合。與傳統的分期手術相比，一期切除吻合術可有效地避免患者多次手術的痛苦，減少了住院時間，患者恢復快，痛苦少，降低了術后并發癥及系統并發癥的發生率，提高了患者的生活質量，減少了醫療費用。假若Ⅰ期腫瘤未切除，就有增加腫瘤擴散和降低腫瘤切除的可能性。它克服了分期手術的諸多弊端，這就避免了給患者二次手術帶來的痛苦；手術的成功主要是與術前術后正確使用抗生素，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、營養支持、治療合并癥的對癥處理，各種新的術中腸道灌洗方法的出現及正確掌握手術指征，為手術順利成功奠定了良好的基礎。這些灌洗方法的共同特點為：（1）術中充分腸減壓，清除梗阻腸段內的各種雜物。（2）灌洗液加入不同的抗生素清潔腸道。（3）整個灌洗過程保護嚴密，避免腹腔或切口污染。通過采取以上準備措施，左半結腸癌梗阻的Ⅰ期切除吻合術后吻合口漏發生率不足5%。

本組研究結果表明，65例患者中，術后并發癥發生14例占21.54%（14/65），住院10～18 d，近期治愈65例占100%（65/65）。隨訪1年65例患者，生存者62例占95.38%（62/65），隨訪3年者62例，生存者51例占82.25%（51/62），隨訪5年者51例，生存者21例占41.18%（21/51）。所以，科學合理總結分析左半結腸癌致急性腸梗阻患者的疾病情況，應選擇合理的術式，盡量讓患者行Ⅰ期切除吻合術，可避免Ⅱ期手術給患者帶來的痛苦和經濟負擔，并加強圍手術期管理對降低并發癥、提高療效至關重要。

[1]趙國剛，馬亮亮.結腸癌致急性腸梗阻不同時期手術療效分析[J].河北聯合大學學報（醫學版），2012，14（6）：842-843.

[2]朱長宏.結腸癌伴急性腸梗阻34例臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（13）：1766-1767.

[3]王德炳．克氏外科學[M]．第15版．北京：人民衛生出版社，2002：876.

[4]杜如昱，王彬，汪建平.結腸與直腸外科學[M]．第5版．北京：人民衛生出版社，2009：750-758.

[5]吳在龍，趙麗慧，胡海泉.結腸癌致腸梗阻外科治療體會[J].中國實用醫藥，2012，7（15）：122.

[6]駱明德，張一楚.大腸癌復發及轉移的預防和治療[J].中國實用外科雜志，2007，20（3）：186-187.

[7]唐顯映，張小明，董國禮，等.腸梗阻的腹部X平片和CT診斷[J].醫學影像學雜志，2009，15（1）：50-52.

[8]Baccrari P，Bisabni P，Crippa.Operative and long-term resuhs after onestage surgery for obstructing colonic Cancer[J].Hepatogastroentreology，2006，53（71）：698-701.

[9]牙韓年.探討結腸損傷一期手術治療的安全性和有效性[J].中國中醫藥咨詢，2012，4（3）：191．