腹腔鏡與開腹手術治療急性結石性膽囊炎效果及安全性探討

趙 波

臨淄區人民醫院肝膽外科，山東淄博255400

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoseopic Choleeystectomy，LC)以其微創、術后恢復快的優勢，已逐漸取代傳統開腹手術成為臨床治療膽囊良性疾病的金標準[1]。但對于處于急性炎癥期的膽囊結石患者來說，LC操作難度相對較大，隨著該院微創設備的不斷完善及手術經驗的不斷積累，LC手術成功率大大提高，為探討腹腔鏡與開腹手術治療急性結石性膽囊炎的臨床效果及安全性，2011年4月—2013年3月期間， 該院外科采用LC治療急性結石性膽囊炎56例，并與同期行開腹手術治療的50例同病種患者進行對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該資料共納入符合研究要求的病例106例，均為2011年4月—2013年3月期間該院外科收治并擬行手術治療的LC患者，均經腹部超聲檢查，示：膽囊增大、結石影像學特征及膽囊壁增厚。結合患者具體病情及患者自愿原則分成觀察組56例及對照組50例。觀察組男38例，女18例，年齡31～67歲，平均(54.6±7.8)歲，病程 4 個月～15 年，平均（5.3±0.6）年，結石直徑 1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm；對照組男 34例，女 16例，年齡 30～68歲，平均(53.4±6.5)歲，病程 5 個月～16 年，平均（5.4±0.7）年，結石直徑1.2～2.8 cm，平均(2.3±0.5)cm。排除下列標準：①合并重癥心、肝、腎及血液系統疾患；②伴膽囊穿孔者；③合并膽囊占位病變者；④膽囊頸管結石嵌頓者。

1.2方法

兩組患者術前均積極控制炎癥，伴內科合并癥者積極給予對癥治療。對照組患者行傳統開腹膽囊切除術治療，選擇氣管插管、靜脈復合全身麻醉后，取右側肋下緣8～10 cm斜切口，進入腹腔，依次離斷及結扎膽囊管、膽囊動脈后，剝離并切除膽囊，必要時縫合膽囊床或放置引流管。觀察組患者行LC治療，患者臥位，采用氣管插管靜脈復合全身麻醉后，在緊靠臍下緣1 cm處作一切口,氣腹針穿刺進入腹腔，建立CO2人工氣腹，維持壓力10～12 mmHg，于臍下緣及劍突右下分別置10 cm Trocar，右側肋緣下鎖骨中線及腋前線分別置5 cm Trocar，患者取頭高腳地斜臥位，進行手術操作。先探查病灶及周圍組織情況，電凝鉤燒灼膽囊底部1～2 cm小口以減壓，吸引器吸凈膽汁，切開膽囊前后壁漿膜，鈍性分離膽囊三角區、膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊并取出，膽囊床電凝止血，必要時輔以明膠海綿填塞壓迫止血，留置腹腔引流管，做好后期護理。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院天數，觀察組中轉手術率，觀察兩組患者手術并發癥發生情況。

1.4 統計方法

使用SPSS14.0軟件包分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗，計數資料用百分率表示，行 χ2檢驗

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組1例因膽囊三角致密粘連難以分離，中轉開腹完成手術，中轉率為1.79%，其余患者均順利完成手術，無死亡病例。兩組比較，觀察組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院天數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組56例，發生切口感染2例，皮下氣腫2例，并發癥發生率為7.14%（4/5）；對照組50例，發生切口感染5例，膽道損傷2例，術后出血1例，并發癥發生率為16.0%（8/50）。兩組比較，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義 （χ2=5.217，P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

急性結石性膽囊炎以膽絞痛、右上腹壓痛等為臨床表現，常反復發作，膽囊切除術是治療本病的根治手段。近年來隨著微創技術的發展及手術經驗的積累，腹腔鏡在各類肝膽外科手術中應用廣泛，腹腔鏡手術具有視野寬廣、對腹腔臟器刺激小等優點，但對手術設備及操作技術要求很高[2]。羅桂林[3]研究表明，LC較傳統開腹膽囊切除術具有微創、手術時間短、術中出血少、排氣時間早的顯著優勢。該研究結果可見，采用LC的觀察組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院天數均明顯少于采用傳統開腹手術的對照組（P<0.05），再次驗證了LC治療急性結石性膽囊炎的綜合優勢。

該研究中，LC手術并發癥發生率為7.14%，明顯低于對照組的16.0%（P<0.05），表明LC與開腹手術比較，不僅微創，且手術切口小，操作時臟器處于封閉的生理環境中，感染幾率明顯降低，具有較好的安全性[4]。但也有報道[5]指出，LC手術并發癥略高于開腹手術，考慮與術者的手術操作經驗不足及未嚴格把握手術適應證有關，因此進行LC在嚴格篩選手術指征的基礎上，加強并提高術者技術操作水平，積累豐富的手術經驗尤為重要。同時，進行LC前應做好充分的開腹手術準備，需要時及時中轉開腹，中轉開腹并非意味著LC手術的失敗，而應視為LC手術的必要補充[6]。楊學斌[7]對895例LC臨床資料進行了總結，其中中轉開腹率為1.56%，該研究觀察組56例LC患者僅有1例中轉開腹，中轉開腹率為1.79%，與文獻報道接近。本例中轉開腹原因為膽囊三角粘連致密難以分離，這也是眾多文獻報道中LC行中轉開腹的重要原因，提示該院對于膽囊三角粘連解剖不清的急性結石性膽囊炎患者，最好選擇開腹手術或及時中轉開腹以提高手術成功率。此外，LC的手術時機也很重要，楊學斌[7]總結手術經驗時指出，對于炎癥發作不足24 h的患者可直接行LC，對于炎癥發作超過24 h的患者，則應根據患者的具體病情慎重選擇LC方案。

綜上所述，在嚴格把握手術適應證及禁忌癥的基礎上，與開腹手術比較，腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎手術效果好，安全性高，是一種值得優先選擇的手術方案。

[1] 陳訓如.微創膽道外科手術學[M].5版.北京:軍事醫學科學出版社，2010:162-165.

[2] 賴才廣.腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石的臨床療效分析[J].中外醫療，2012，7（20）：17-18.

[3] 羅桂林.兩種手術方法治療膽囊結石的臨床療效分析[J].西南軍醫，2012，14（1）：62-63.

[4] Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M，et al.Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans：first feasibility study using a hybrid technique[J].Endoscopy，2008，40(5)：428-431.

[5] 余慶文.開腹與腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的臨床療效對比[J].中國醫藥導刊，2012，14（2）：352.

[6] 張立志.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術臨床效果比較[J].中國現代醫生，2010，48（5）：46-47.

[7] 楊學斌.膽囊結石伴急性膽囊炎應用腹腔鏡膽囊切除術895例體會[J].中國實用醫藥，2011，6（18）：100-101.