經橈、股動脈介入治療慢性左心衰竭冠心病的療效對比

馬金生

(唐山市工人醫院普外腔鏡科，河北 唐山 063000)

冠心病的治療大體可分為藥物治療、介入治療、搭橋治療、雜交術(Hybrid)四種。其中心臟病介入治療是在X射線透視下進行，通過導管等特殊器材進入人體心臟等血管內治療心血管病的一種方法，不開胸、無需全身麻醉，而且有療效顯著、創傷小、療程短等優點，本文旨在比較經橈動脈介入(TRI)和經股動脈介入(TFI)治療老年冠心病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月至2010年1月我院動脈介入治療的左心衰老年冠心病患者共163例，根據治療方法的不同分為TRI組70例，TFI組93例。均進行2年隨訪，且資料完整。見表1。

1.2 方法 所有患者術前均時行健康教育，詳細講解手術方法、效果及護理要點，盡可能消除患者的恐懼心理，能夠主動配合進行手術。TRI組治療前進行Allen試驗:即同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流至手部缺血顏色變蒼白或發紺，松開尺動脈后10 s內手部顏色恢復正常者為試驗正常或陰性。Allen試驗＞15 s、橈動脈搏動微弱、尺動脈閉塞、橈動脈極度迂曲或走行異常者，禁忌橈動脈手術;正確消毒和放置手臂，協助患者平臥，為防止橈動脈痙攣及血管損傷、栓塞，穿刺橈動脈前以2%利多卡因進行局部麻醉;穿刺時指導患者深呼吸，身心放松;力爭穿刺一次成功，穿刺點選擇腕橫紋上方0.5～1 cm處橈動脈搏動最強點，控制血壓平穩后拔管，防止出血和強行壓迫止血導致的疼痛性橈動脈痙攣、血栓形成、橈動脈閉塞、血管迷走反射綜合征等。術后密切觀察生命體征、病情、傷口、手部及術肢。拔鞘管后傷口分段減壓壓迫，止血后采用定點定量加壓包扎法與定時減壓止血術，術后4～6 h始，每2 h傷口減壓1次，48 h內禁止術肢測血壓及輸液等，坐、立或行走時用繃帶懸吊固定術肢前臂于胸前;臥位時術肢下墊軟枕，避免患側臥位，防止術肢被壓，生活上給予周密照顧，以避免腕關節過早活動及傷口污染。TFI組手術備皮同TRI組，取右腹股溝區股橫紋下2～3 cm股動脈搏動的正下方穿刺，采用1%的利多卡因對穿刺點進行局麻。以30～45°緩慢進針，插入動脈鞘管，術后4～6 h拔除鞘管，局部按壓10～20 min后，用紗布卷和彈力膠布壓迫止血，注意事項同TRI組。

1.3 術后并發癥 所有患者術后嚴密監護生命體征，動態監測心率、心律、血壓、脈搏、凝血酶原時間、肌鈣蛋白、傷口及心絞痛發作情況，積極防止支架血栓形成、急性血管閉塞、傷口出血、低血壓、心律失常等并發癥，對于急性心肌梗死患者，注意合理調控患者活動計劃，避免過早過量活動。應用抗凝及抗血小板的藥物及中藥防止介入治療術后再狹窄。抗凝藥物在手術后注射1 w左右的低分子肝素。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件，計量資料以x±s表示;均數的比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;多因互分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者手術各項指標比較 TFI組術后臥床時間、術后并發癥發生率、復發率明顯高于TRI組(P＜0.05)，見表2。TRI組橈動脈痙攣2例，皮下淤血1例;TFI組發生迷走神經反射15例，滲血及血腫6例。

表1 兩組患者入院時一般情況比較〔n(%)〕

表2 兩組手術時間、臥床時間、術后并發癥及復發率比較〔x ±s，n(%)〕

2.2 患者復發因素分析 以患者進行介入治療后是否復發(0=未復發，1=復發)為因變量;組別(0=TFI組，1=TRI組)，性別(0=女，1=男)，年齡，基礎疾病(0=無，1=有)，手術時間，術后臥床時間，術后并發癥(0=無，1=有)為因變量，擬合Logistic回歸模型。分析結果顯示復發與組別，手術時間存在明顯相關性(P＜0.05)。見表3。

表3 所有患者術后復發多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

TRI最明顯的優點在于它在介入治療過程中，經過的血管明顯短于TFI，這也直接減少了血管網絡損傷，有效避免了出血、假動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥的發生〔1～3〕。TRI給病人造成的痛苦較小，創傷也較小，治愈時間明顯縮短等優點〔4〕。隨著TRI技術的不斷成熟，TRI已經被用于慢性完全閉塞性病變的分叉病變〔5，6〕和急性冠脈綜合征〔7〕等復雜疾病的治療，并且根據研究顯示與 TFI比較，TRI可以大大減少并發癥〔8，9〕。國外有調查發現，目前有近90%的介入性心臟病學專家會選擇TRI進行介入治療〔10〕。TRI的術后并發癥最常見的是橈動脈痙攣。其他罕見的并發癥有嚴重的血腫或筋膜室綜合征，以及由小分支導管引起動脈穿孔和出血，橈動脈阻塞〔11，12〕。本組患者在介入治療過程中使用了足夠的肝素(5 000 IU)有效地預防了橈動脈閉塞。TRI的另一個優勢是，患者術后可以早期移動，減少住院時間和降低治療成本等優點〔13〕。

綜上，TRI治療可有效降低穿刺相關并發癥，因為橈動脈位置表淺，易于壓迫止血。周圍無重要的神經和血管相伴，顯著減少出血并發癥和血管以及神經的損傷，術后穿刺局部并發癥如出血、假性動脈瘤、動靜脈萎縮等發生率低。手掌為雙重供血，即橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓之間相互吻合交通形成豐富的側支血供。即使橈動脈術后發生閉塞，因有尺動脈代償供血，亦不容易引起手部缺血。術后可立即拔除鞘管，止血方便、簡單、快捷、可靠。同時方便患者，減低臨床相關并發癥，無需暴露會陰部，明顯緩解患者的心理壓力，提高患者滿意度。術后即可行走，恢復快，增加了患者的舒適性，尤其適用于嚴重心衰、腰腿疼及神志不清的患者。術后體位不受限，減少了因臥床和下肢動脈較長時間受壓并發血栓和肺栓塞等并發癥的發生率。術后不影響抗凝藥物應用，降低急性血栓形成的危險，易于被患者接受。

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