老年尿毒癥患者血清淀粉樣蛋白A和同型半胱氨酸水平及其與動脈硬化的相關性

王麗麗 王巧俐 王莉華 高永寧

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050005)

尿毒癥死亡的一個主要原因是動脈硬化導致的心腦血管疾病，且發病年齡較普通人群提前。動脈硬化有多種因素參與，如吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等，同型半胱氨酸(HCY)水平升高是終末期腎病患者發生動脈硬化的一個危險因素〔1，2〕。急性時相血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一個急性期炎癥反應產物，在炎癥反應時由平滑肌細胞表達〔3〕，也參與動脈硬化的發生發展，但有關尿毒癥患者中SAA的研究尤其是在老年患者中未見報道。本研究通過檢測尿毒癥患者血清HCY、SAA水平，分析其與動脈硬化的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月來我院新入院的尿毒癥患者50例(尿毒癥組)，男27例，女23例，年齡52～82歲，平均(64.20±8.42)歲。原發病為糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎30例，多囊腎3例，梗阻性腎病3例，多發性骨髓瘤腎損害2例，慢性間質性腎炎2例，系統性紅斑狼瘡腎損害1例。入院患者均無急性炎癥、急性心腦血管疾病等。同時隨機選擇30例體檢者作為對照組，男18例，女12例，年齡55～77歲，平均(62.20±5.31)歲，兩組年齡無統計學差異。

1.2 檢測方法 患者入院后24 h內給予肘靜脈抽血送檢生化，檢測HCY、PTH、C反應蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、La、SAA水平，同時入院后行頸動脈血管超聲檢查:應用飛利浦-iu22型彩色超聲多普勒儀，觀察頸動脈內是否有斑塊形成，并測定頸總動脈內-中膜厚度(IMT)，將IMT≥1.0 mm歸為動脈硬化組，IMT＜1.0 mm歸為非動脈硬化組。30例健康體檢者同樣檢測上述指標。

1.3 統計學分析 應用SPSS17.0軟件，數據以x±s表示，組間比較用t檢驗，指標間相關關系用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 血清學指標比較 尿毒癥患者HCY、PTH、CRP、TC、Lpa、SAA水平均明顯高于正常對照組(P＜0.05)，而TG、IMT在兩組間沒有顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 尿毒癥患者動脈硬化與非動脈硬化組血清學指標比較動脈硬化組患者的SAA及IMT高于非動脈硬化組(P＜0.01)，PTH也高于非動脈硬化組，而其他指標變化不大。見表2。

2.3 單因素相關分析 以IMT為因變量，發現IMT與年齡、SAA呈正相關，與其他因素無相關性。見表3。而以SAA為因變量，發現 SAA 與 IMT、HCY、PTH、BUN、CRE呈正相關，與其他因素無相關性。見表4。

表1 尿毒癥組與正常對照組實驗室指標比較(x±s)

表2 動脈硬化與非動脈硬化尿毒癥組實驗室指標比較(x±s)

表3 以IMT為因變量的單因素分析

表4 以SAA為因變量的單因素分析

3 討論

尿毒癥患者是發生心腦血管疾病的高危人群，發病年齡較普通人群明顯提高，而心腦血管意外也是導致終末期腎病患者死亡的一個常見的原因，尤其是在進入維持性血液透析階段，老年患者的透析質量及壽命遠遠低于非透析患者，因心腦血管意外導致死亡的可占到50%左右〔4，5〕，因此臨床醫生應給予高度重視，并應積極治療。眾所周知，引起心血管疾病的一個重要的病理生理基礎是動脈粥樣硬化，包括大動脈及周圍中小動脈。原因多見于如糖脂代謝紊亂等傳統因素，也可見于非傳統性因素，如尿毒癥毒素、鈣磷代謝異常、貧血、微炎癥狀態、高凝等。國內外多數學者認為，30% ～50%的尿毒癥患者本身體內存在有高水平的炎癥標志物〔6〕，而目前對于炎癥因子的研究在國內外都是一個熱點。

HCY是人體內的一種含硫的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產物，在體內多以結合形式存在。HCY主要通過損傷血管內皮細胞，誘導細胞凋亡，刺激血管平滑肌細胞增殖，改變血液系統的抗凝狀態和血小板功能等而導致動脈粥樣硬化，其水平升高考慮與腎臟代謝異常、葉酸、維生素B6、B12缺乏等因素有關〔7～10〕，在余月明等〔11〕研究中，高 HCY 血癥發生率可達77.1%，HCY升高可以引起左室肥厚明顯，對心臟結構有著直接的作用，而心室肥厚可以導致患者心功能進行性下降，引起猝死〔12〕。SAA是一種急性時相反應蛋白，在肝臟中由被激活的巨噬細胞和纖維母細胞合成，與CRP一樣，是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標，對于炎癥的診斷、活性評估、檢測及治療均有意義;同時，在腎移植后排異反應中，SAA的改變要優于 BUN、CRE、CRP。李燕俠等〔13〕發現，冠心病時，血清SAA水平升高，尤其是在急性冠脈綜合征時升高更明顯，與冠狀動脈斑塊的穩定性明顯相關。SAA導致動脈硬化的原因考慮為:與高密度脂蛋白結合后，抑制卵磷脂膽固醇酰基轉移酶的活性，減緩膽固醇外流，抑制膽固醇轉運，增加脂質沉積，并加速動脈硬化的病變過程〔14〕。

本研究中結果提示尿毒癥患者存在有一定程度動脈硬化及炎癥狀態。隨著年齡的增長，動脈硬化的程度進行性明顯。B超檢測對斑塊的分辨率受限，而尸檢時發現終末期腎病患者的動脈多表現為中膜增厚和鈣化〔15〕，不同于一般的動脈硬化。將SAA作為因變量，進行直線相關分析發現，腎功能下降是引起SAA水平增加的一個因素，但相關系數僅為0.453和0.432，非SAA升高的主要原因，提示除了腎功能外，也可能存在有其他因素導致其水平升高;SAA與IMT正相關，說明SAA水平升高后可以引起或加重動脈硬化，也間接證明了在尿毒癥動脈硬化過程中SAA起著一定的作用。另外發現，SAA與CRP沒有相關性，與尹建國等〔16〕報道不太相符，考慮可能在尿毒癥患者中沒有明顯的冠心病急性發作，故沒有明顯的CRP升高。繼發性甲狀旁腺激素亢進可以導致骨營養不良，在本研究中，發現SAA與PTH正相關，r=0.611，而IMT與PTH則沒有相關性，與Ishimura等〔17〕和姚英等〔18〕研究結果基本一致。

綜上所述，尿毒癥患者體內存在有一定程度的動脈硬化，隨著SAA、PTH水平及年齡的增加，動脈硬化程度也隨之加重。積極控制誘發因素，可以減少由動脈硬化引起的心腦血管并發癥，延長透析患者的壽命。

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