右美托咪定用于呼吸睡眠暫停綜合征手術后蘇醒期患者鎮靜的研究

張國興，蔡俊贏

（1.婺源縣人民醫院麻醉科，江西 婺源 333200；2.南昌大學第二附屬醫院麻醉科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS） 是以睡眠時上氣道反復塌陷導致患者打鼾、頻繁呼吸暫停和低通氣、睡眠中斷，白天嗜睡等為主要表現的一種疾病[1]。隨著醫學發展以及人們對生活質量要求的提高，呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS，又稱鼾癥）越來越被關注。懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是治療OSAS的主要手段[2]，很大部分患者術后需要保留氣管套管，因此鎮靜治療必不可少。本研究對UPPP術后30例OSAS患者在維持氣管插管期間應用右美托咪定（DMED）實施鎮靜，以觀察患者在蘇醒期的臨床效應。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月至2012年1月在婺源縣人民醫院麻醉科擇期行懸雍垂腭咽成形手術的OSAS患者60例，男 46例，女 14例，年齡38～60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體質量80～100 kg，均無呼吸及心血管系統疾病。手術時間 1～2 h。將60例患者按隨機數字表法分為右美托咪定組和對照組，每組30例。2組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全身麻醉，于麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導：均給予達唑侖0.06 mg·kg-1、芬太尼 0.002 mg·kg-1、羅庫溴銨 0.08 mg·kg-1、依托咪酯 0.3 mg·kg-1靜脈注射；術中采用丙泊酚、阿曲庫銨和芬太尼維持麻醉深度。手術結束前30 min停用芬太尼，手術結束前10 min停用丙泊酚。術后轉入麻醉恢復室。入室后常規監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及動脈血氧飽和度（SpCO2），10 min后右美托咪定組靜脈注射右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：09061732） 0.4 mg·kg-1，注射時間超過 1 min，酌情應用血管活性藥物維持血流動力學平穩。對照組只注射等量生理鹽水。

1.3 觀察項目及判斷標準

觀察2組患者入蘇醒室時 （T1），靜脈注射右美托咪啶（生理鹽水）5 min（T2）、30 min（T3），拔管前（T4）、拔管后（T5）、離室（T6）時的情況。1）MAP、HR、RR、SpO2的變化。2）2組心血管不良事件的發生情況（低血壓、心動過緩等）。3）躁動評分（RS）：0分，安靜且合作；≥1～≤2分，吸痰刺激時有肢體活動；＞2～≤3分，無刺激時有掙扎，但無須按壓；＞3分，掙扎劇烈，須按壓 。RS分值2～3分為躁動有效，4）患者從停藥到呼喚其睜眼的時間及麻醉蘇醒室（PACU）停留時間。5）鎮靜評分（RSS）： 1分，患者焦慮或煩躁；2分，患者合作，具有定向力且安靜；3分，患者僅對命令有反應；4分，輕叩眉間或大聲刺激時可迅速反應；5分，輕叩眉間或大聲刺激時反應遲鈍；6分，輕叩眉間或大聲刺激時無反應。RSS分值4～6分為鎮靜有效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者蘇醒期血流動力學變化的比較

右美托咪定組 T2、T3、T4、T5、T6 時的 HR、MAP及RR較對照組更平穩。見表1。

2.2 2組患者RS、RSS評分的比較

對照組T2～T6時點的RS分值均高于右美托咪定組，RSS分值均低于右美托咪定組 （均P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者血流動力學變化的比較 x±s

表2 2組患者RS和RSS評分的比較 ±s，分

表2 2組患者RS和RSS評分的比較 ±s，分

*P＜0.05與對照組比較。

指標 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 RS 右美托咪定組 30 0.2±0.3 0.3±0.1* 0.8±0.4* 0.7±0.3* 0.8±0.2* 0.7±0.3*對照組 30 0.1±0.4 1.0±0.5 1.9±0.6 2.0±0.7 2.4±0.5 2.5±0.4 RSS 右美托咪定組 30 5.5±0.4 5.0±1.0* 4.6±1.1* 5.0±1.0* 4.9±1.1* 5.1±0.9*對照組 30 5.4±0.3 4.0±1.0 3.0±1.4 2.0±1.1 1.5±0.8 1.4±1.0

2.3 2組患者蘇醒、拔管及復蘇室停留時間的比較

2組患者蘇醒時間、拔管時間及復蘇室停留時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。對照組有3例術后滲血、滲液較多，經后鼻孔填塞2 d后正常，2組均無誤吸發生。

表3 患者蘇醒時間、拔管時間及復蘇室停留時間±s，t/min

表3 患者蘇醒時間、拔管時間及復蘇室停留時間±s，t/min

組別 n右美托咪定組 30對照組 30蘇醒時間 拔管時間 復蘇室停留時間35±8.4 86±10.4 121±12.4 31±6.4 65±8.2 110±10.5

3 討論

氣管拔管期是OSAS手術的高風險時期，可出現血壓升高、HR增快及躁動等不良反應，主要與吸痰、嗆咳、疼痛和導管刺激等因素有關，嚴重影響患者的預后[3]。 有研究[4]表明，拔管期躁動發生率最高，而拔管期的躁動將引起OSAS術后創面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴重并發癥。因此抑制拔管期應激反應已成為許多學者關注的問題，運用合適的措施來預防各種并發癥有著重要的意義。預防拔管期躁動的方法包括在麻醉狀態下拔管及應用各種鎮痛、鎮靜藥物。前者對于OSAS患者而言，容易引起誤吸或呼吸道梗阻故不宜選擇；躁動的治療藥物多種多樣，但效果不甚確切。目前應用較多的鎮靜藥物咪唑安定和丙泊酚的鎮靜效果都非常確切，咪唑安定有順應性遺忘的作用，丙泊酚則具有蘇醒快的優勢，但兩者都存在呼吸抑制的問題。OSAS患者對鎮靜劑敏感[5]，且鎮靜的量效有個體差異，使用咪唑安定或丙泊酚鎮靜易發生因劑量控制不佳導致的呼吸抑制，從而增加機械通氣時間。本研究選擇了右美托咪啶鎮靜藥，觀察右美托咪啶在OSAS手術后蘇醒拔管期的臨床效應。

右美托咪啶是通過作用于藍斑核發揮鎮靜催眠效應的一種新型高選擇性α腎上腺素能受體激動劑，主要通過去甲腎上腺素神經細胞的超極化作用介導，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，呼吸抑制輕微，不良反應少[6]。此外，右美托咪啶還有降低氣道反應性的特點[7]。臨床研究證實，右美托咪啶可以在機械通氣脫機和拔管的過程中持續使用而不延長脫機和拔管時間，不抑制呼吸頻率、降低氧飽和度或增加呼吸系統的并發癥。因右旋美托咪啶無呼吸抑制作用，在美國被推薦應用于機械通氣及非插管患者的鎮靜，已成為短期基礎鎮靜（＜24 h） 的常規選擇之一[8]。 與丙泊酚和苯二氮卓類等傳統鎮靜藥物不同，右美托咪啶產生鎮靜作用的主要部位不在腦皮質，鎮靜效果也不需要激活r-氨基丁酸系統，因此可產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態或稱為“可合作”的鎮靜狀態：即患者被有效鎮靜，同時又容易被喚醒，喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮靜狀態[9]。在實際應用中發現，經右美托咪啶鎮靜后患者隨時可被喚醒，停止刺激后隨即再次入睡，無須重復劑量，對翻身、吸痰等治療可配合，停藥后無不良記憶，自訴夜間睡眠良好，不受病房環境及治療的干擾。

右美托咪啶主要的不良反應是靜脈推注過快時出現一過性低血壓和心動過緩[10]。本研究結果表明：右美托咪定組給予0.4 mg·kg-1的右美托咪定后出現心率、血壓下降，與右美托咪定本身的藥理特性有關，但均不具有明顯的臨床意義，不影響患者的血壓及各臟器的灌注量；右美托咪定組躁動發生率較對照組明顯降低（P＜0.05），同時2組的麻醉恢復時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，右美托咪啶能很好地預防患者麻醉蘇醒期躁動，蘇醒質量高，能減輕氣管導管引起的應激反應，血流動力學穩定，不延長拔管和離室時間，可作為臨床蘇醒期選擇的合適藥物，但在拔管后仍應按臨床常規監護，以確保安全。

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