加強住院醫師臨床的心電學教育

李 昕，郜 玲，王晉麗，趙立朝，盧喜烈，楊 雪，石亞君

解放軍總醫院 內科臨床部心臟無創檢測中心，北京 100853

住院醫師培訓是臨床醫師提高實際診斷和治療能力的必要階段，對全面培養臨床醫師的知識架構和確保醫療水平的提高具有決定性作用。但由于各方面原因，在這一階段有些住院醫師不能很好接受規范教育和培訓，基礎知識不扎實，基本理論不過關，基本操作不規范等問題尤為突出。作為住院病人常規檢查的心電圖，大多住院醫生不同程度缺乏對其基本知識的掌握和應用，對異常心電圖無法進行基本判讀，對與之相關的臨床表現無法識別，嚴重影響了臨床醫療工作質量。本文通過對我院輪轉的住院醫師分別進行心電教育的傳統模式及規范化模式培訓，比較住院醫師臨床心電學相關能力的提高程度，進一步闡明在住院醫師規范化培訓中加強與臨床相結合心電學規范化培訓的重要意義。

1 住院醫師規范化培訓中心電學教育的現狀和存在問題

心電圖作為一項基礎檢查，在臨床實踐中擁

有無法替代的地位和極高的實用價值。近年來，由于各方面原因，住院醫師心電學規范化培訓質量堪憂，在臨床工作中，發現部分非心臟病?？漆t生面對心電圖機手足無措，對心電圖機基本的定標、走紙速度等參數缺乏了解，臨床操作過程中常發生導聯反接、缺失，位置不當，干擾較大等問題，影響心電圖的準確判讀，喪失對臨床的指導意義。對于基本心電圖圖形的識別幾乎完全依賴于心電圖報告及心內科醫生，直接影響了對患者病情的及時判斷和處理，既可能因此錯失最佳救治時機，延誤病情，引起醫療糾紛；也可能因之過度檢查與治療，造成患者恐慌與醫療資源浪費。目前住院醫師規范化培訓中心電學教育多為泛泛而訓，經過培訓后的醫生只是簡單掌握了一些基本心電圖技能及心電圖形的識別，與臨床中遇到的問題脫節，無法應用心電學知識指導臨床診斷與治療[1]。

2 我院在臨床住院醫師規范化培訓中開展臨床心電學培訓的方法

2.1 編寫教學大綱，規范培訓內容 我們綜合了臨床住院醫師規范化培訓基本內容以及心臟無創檢測中心的具體情況，根據住院醫師的性質、專業以及學習時間長短編寫了科室內部使用的《心臟無創檢測中心教學大綱》；利用心電信息管理系統，通過診斷條目、疾病分類對心電信息進行細化，提高心電圖診斷的準確性，增加心電圖與疾病的相關性，利于學習掌握；針對心血管內科專業對心臟無創檢查的特殊需求，制定具體教學安排，涉及多項心血管無創檢查，使其對各項心臟無創檢查有更深入了解，從而更好地應用于臨床。

2.2 制定標準化流程，加強規范化培訓 制定各項心臟無創檢查的操作、診斷、預警機制等標準化流程，根據不同人員具體要求對各項標準化流程進行統一學習；建立嚴格的帶教導師制度，對每位住院醫師指派一名高級心電圖醫師作為導師，負責該醫師的基礎理論學習、臨床實踐技能和急危重癥心電圖的解讀與臨床救治等帶教工作；特別重視臨床實際操作能力的培養，在實際操作中對各項標準化流程熟悉、掌握，每日由帶教老師統一講解報告；要求住院醫師參與心電圖診斷過程，自己出具報告，由帶教老師批改，查漏補缺，講解機制原理，將心電圖診斷課程作為出科考核評分之一[2-5]。

2.3 開展前沿講座，培訓臨床技能 我們每周針對心電圖基本內容，常見診斷與鑒別診斷或相關專題以及心電前沿知識安排講課，并于每周五針對臨床中遇到的疑難圖例從心電圖診斷、基本機制、鑒別診斷、臨床意義等多方面進行討論與講解。為既讓住院醫師掌握實際技能，又最低限度地避免失誤和醫療事故的發生，我們堅持以下原則：1)操作前先復習并示范，規范操作流程，對一些特殊情況進行特別強調，如急性心肌梗死患者需做18導聯心電圖，小兒心電圖操作注意事項等；2)操作時帶教老師做到“放手不放眼”。同時對一些常見錯誤如左右手反接、胸前導聯位置偏移等問題給予強調并通過操作過程中識圖給予及時糾正。

2.4 建立規范化考核體系，提高培訓質量 建立住院醫師心電學培訓考核與評價體系?？己伺c評價是住院醫師培訓過程中的關鍵環節，對于保證培訓質量至關重要[6]。針對住院醫師心電圖分析能力較差，而同時大量的臨床心電圖資料未能得到充分利用的現狀，以我院心電信息管理系統為基礎，心電學考核評價體系的計算機軟件為平臺，開發信息化心電圖教學與考核體系，進一步強化住院醫師的心電圖臨床技能水平，提高醫療服務質量。

3 培訓效果分析

3.1 考核對象 2009-2012年進入我院心臟無創檢測中心輪轉的住院醫師218名，其中男性68名，女性150名，按照入科年限分為傳統培訓模式及規范化培訓模式兩組，其中2009-2010年入科103名，列為傳統培訓模式組，2010-2011年入科115名，為規范化培訓模式組。兩組一般情況見表1。

3.2 考核內容 1)基本理論與知識：心電圖學基礎理論、基本知識為主；2)臨床心電圖分析能力：包括心電圖報告書寫、心電圖描述診斷、疑難圖分析能力等；3)實踐技能：心電圖機基本操作技能、應急處理能力等。

3.3 考核方法 分別對住院醫師培訓前、后進行專業理論知識及實踐技能考核：專業理論知識考試分為基本理論及臨床心電圖分析能力兩部分，由我中心自備的題庫中抽取，每次考試試題難度相當，試卷由院醫務部按標準答案批改后經專人復核，確保評卷準確、真實可信。實踐技能考核成立專門考核小組，由我院心電專家按照標準評估表打分，專家相對固定，確保標準一致。見表2。

3.4 考核結果 由表2得出，傳統培訓模式組培訓前、后只有實踐技能考核方面有統計學意義，基本理論與知識、臨床心電圖分析能力提高不大。而規范化模式培訓前后，三組考核內容具有大幅提高。兩種培訓模式培訓后比較，規范化模式培訓后較傳統模式培訓后比較也有顯著改變。實踐證明，在臨床住院醫師中采用規范化培訓心電學教育方法能夠多方位、多層次地組織心電圖臨床教學，教學目的明確，內容系統全面，幾乎涵蓋從入科到出科的所有內容，并有一定的深度和廣度，能夠及時發現醫師在臨床心電學知識的薄弱環節，進一步提高臨床住院醫師的實際心電操作能力和解決與之相關的臨床實際問題能力[7-10]。今后將逐步實施醫師規范化培訓、考核和資格認定制度，全面提高住院醫師規范化培訓的質量和水平。

表1 兩組一般情況比較Tab. 1 General data about two groups

表2 兩組培訓前、后考核成績比較Tab. 2 Examination scores of two groups before and after training

1 李玫，李蓓蕾，張家友，等．心電圖教學現狀分析及信息化心電圖教學與考核題庫的構建［J］.中國高等醫學教育，2010（7）：76-77，79．

2 于洋，李愛芹，黃海濤，等. 住院醫師規范化培訓心電圖的帶教體會［J］. 青島大學醫學院學報，2011， 47（2）：180.

3 孫敬和，宋威，黃習文．心電圖臨床帶教體會［J］.醫學信息，2009，22（11）：2313-2314．

4 廖虹. 提高心電圖臨床實習帶教質量的體會［J］. 實用心電學雜志， 2009，18（5）：366.

5 岳梅，孟洋. 心電圖臨床見習教學方法的研究與改革［J］. 齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（16）：2025.

6 鄧琳子，李玉霞．住院醫師培訓過程考核規范化的探討［J］.繼續醫學教育，2010，24（5）：3-6．

7 王登芹，宋國紅，劉冰. 淺談心電圖實驗教學改革［J］. 醫學理論與實踐，2012，25（1）：119.

8 謝慧文．多方位帶教模式在心電圖臨床教學中的應用［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（11）：82-83．

9 王無錫，孫萍，王鵬. 互動式教學法與主講式教學法在《心電圖》教學中的應用及效果探討［J］ .中國醫學教育技術，2012，26（1）：100-102.

10 張春霞，吳建珊，李璟怡．多種教學法相結合解決心電圖教學中的問題［J］.基礎醫學教育，2012，14（2）：133-135．