無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者27例療效觀察

陳 春，李江龍，劉繼波，熊飛龍

（貴州省興義市人民醫(yī)院脊柱外科 562400）

頸前路減壓植骨融合術(shù)已成為治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的有效方法。經(jīng)前路減壓的主要方式有經(jīng)椎間隙椎間盤摘除術(shù)以及椎體次全切除減壓術(shù)［1］。迄今為止，2種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)尚有爭(zhēng)議［2－3］。現(xiàn)將本院收治的無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者27例的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2010年3月本院收治的無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者27例，其中，男16例，女11例；年齡28～71歲，平均48.12歲。道路交通傷14例，跌傷5例，墜落傷4例，重物壓傷4例。27例傷前均無(wú)臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，中央型脊髓損傷10例，所有患者頸脊髓損傷程度按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)0例，B級(jí)6例，C級(jí)11例，D級(jí)10例，E級(jí)0例。患者C4～5、C5～6、C6～7或 C4～6、C5～7行經(jīng)椎間盤間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)共計(jì)12例，經(jīng)椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)15例。

1.2 方法 （1）影像學(xué)檢查。本組術(shù)前均行X線片和MRI檢查。X線片檢查均未見(jiàn)頸椎骨折脫位。MRI檢查：脊髓水腫14例，脊髓出血或血腫7例，脊髓軟化或空洞6例；24例存在頸椎間盤損傷、突出，其中單節(jié)段椎間盤突出7例，兩節(jié)段椎間盤突出17例；4例有前縱韌帶損傷的影像表現(xiàn)。（2）手術(shù)方法。①經(jīng)椎間盤間隙減壓植骨內(nèi)固定術(shù)：切除退變突出的椎間盤，保留軟骨終板至軟骨下滲血，撐開(kāi)狹窄的椎間隙，清除相鄰椎體后緣增生的骨贅。沖洗止血后植入自體髂骨，鋼板鎖定［4］。②經(jīng)椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)：首先切除退變突出的上下椎間盤，切除椎體大部分，帶鉤剝離子輔助下切除增生肥厚的后縱韌帶，咬除椎體后緣及相鄰椎體后緣增生的骨贅，減壓范圍至兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，沖洗止血后植入預(yù)裝自體碎骨的鈦網(wǎng)或自體髂骨，鋼板固定。（3）術(shù)后處理。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物2～3個(gè)月，給予激素脫水7d，預(yù)防性使用抗菌藥物24h，24～48h拔出引流皮片，在頸圍保護(hù)下鼓勵(lì)早日坐立或下地活動(dòng)，頸部制動(dòng)3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者入院時(shí)和末次隨訪時(shí)的脊髓神經(jīng)功能分級(jí)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪時(shí)間20～28個(gè)月，平均23.24個(gè)月，所有患者獲得骨性融合（圖1～2），內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)和斷裂，患者末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)0例，C級(jí)2例，D級(jí)12例，E級(jí)13例，所有患者終末隨訪時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較入院時(shí)均有不同程度改善。

圖1 患者椎間隙減壓植骨術(shù)前MRI表現(xiàn)和術(shù)后X線影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 患者椎體次全切鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

自1982年P(guān)ang和Wilberger將無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷列為脊髓損傷的一種類型，隨著MRI的普及，對(duì)此類損傷有了更深入的認(rèn)識(shí)［5］。此類損傷多見(jiàn)于成人，是在原有頸椎疾患的基礎(chǔ)上發(fā)生的，頸椎疾患導(dǎo)致椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少，加上外力造成的直接損傷，過(guò)伸性損傷及屈曲壓縮過(guò)伸型是其損傷機(jī)制，突出的椎間盤骨贅、后縱韌帶黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，致頸脊髓損傷出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙［6－7］。

3.1 MRI對(duì)頸脊髓損傷的重要價(jià)值 MRI檢查是診斷無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷最有效的手段。在傷后早期，就可明確脊髓損傷、脊髓受壓部位、椎管內(nèi)變化等表現(xiàn)；脊髓損傷晚期的可有判斷脊髓信號(hào)改變等。即可提高診斷符合率，而且對(duì)定位明確責(zé)任椎間盤或椎體起到?jīng)Q定性的作用，利于指導(dǎo)手術(shù)方式和減壓范圍的確定，并為神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)提供了依據(jù)［8］。

3.2 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者的手術(shù)目的 當(dāng)脊髓損傷后，立即出現(xiàn)原發(fā)性脊髓損傷，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。治療的目的在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害，有效地減壓和增加脊髓的容積，保守治療無(wú)法改變，采用手術(shù)治療即可徹底解除脊髓的壓迫因素，充分地改善脊髓血液循環(huán)，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，防止或減少脊髓的繼發(fā)性損傷。

3.3 兩種經(jīng)前路減壓手術(shù)方式的選擇 前路減壓?jiǎn)栴}，無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷常發(fā)生于年齡較大的人群，因此前路減壓可以直接解除前方以椎間盤突出為基礎(chǔ)合并骨贅韌帶增生等所導(dǎo)致的壓迫，對(duì)于局限性頸脊髓腹側(cè)的壓迫，無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者通過(guò)手術(shù)治療可以獲得神經(jīng)功能的改善［9］。前路手術(shù)減壓的方法是依據(jù)無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷患者脊髓受壓程度來(lái)選擇的手術(shù)方法，臨床上常依據(jù)患者的X線及MR的定位和患者的表現(xiàn)來(lái)決定手術(shù)的方式和范圍。臨床采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)或前路椎體次全切除植骨融合固定術(shù)，如何決定需要呢？應(yīng)關(guān)注的是致壓物的部位和性質(zhì)，如術(shù)前影像學(xué)證實(shí)致壓物存在骨化、或椎體后緣骨贅增生明顯，甚至硬脊膜有骨化現(xiàn)象即為硬性壓迫時(shí)則應(yīng)采取果斷的決策，或者有椎體后緣的骨贅、或椎間盤已經(jīng)破入硬膜下時(shí)，采取椎體次全切以達(dá)到徹底減壓為脊髓恢復(fù)提供有利的條件，本組采取不同的兩種前路手術(shù)減壓重建的方式，均獲得功能的改善［10］。

總之，對(duì)于無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷，依據(jù)頸椎椎間盤突出及椎體后緣對(duì)脊髓的壓迫程度等因素及術(shù)中的因素來(lái)選擇個(gè)體化的前路減壓手術(shù)方法，得到較滿意的效果。

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