醫(yī)院信息技術(shù)在管理抗菌藥物方面的應(yīng)用

蘇海燕，莫珍麗（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶40160；.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶400016）

抗菌藥物管理是一個龐大的系統(tǒng)管理工程。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)抗菌藥物合理使用，是有效控制細(xì)菌耐藥、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證[1]。而信息技術(shù)用于抗菌藥物管理目前在我國尚屬空白[2]。我院在開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動中，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件，結(jié)合我院相關(guān)管理要求，依托信息化手段，通過對現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行改造，在醫(yī)師工作站嵌入抗菌藥物限制程序，同時引入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），以滿足抗菌藥物的全過程質(zhì)量管理需求。

1 方法

《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》（以下簡稱《方案》）中，對抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)有明確要求。為達(dá)到各項(xiàng)指標(biāo)的要求，同時規(guī)范醫(yī)師對抗菌藥物的使用，我院結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，以下簡稱“38號文件”）精神，制訂了系列抗菌藥物使用規(guī)則，包括抗菌藥物分級管理和聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理等方面。針對該管理要求，在HIS系統(tǒng)的醫(yī)師工作站嵌入限制程序，對醫(yī)師開具抗菌藥物的處方（醫(yī)囑）進(jìn)行實(shí)時限制和干預(yù)。并對我院2011－2012年抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.1 抗菌藥物分級管理和聯(lián)合用藥的管理

1.1.1 門、急診使用抗菌藥物。根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)則規(guī)定，門、急診患者只能使用“一聯(lián)”抗菌藥物。同時，“38號文件”指出：“嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用”。我院結(jié)合文件精神和臨床實(shí)際情況，作出以下相關(guān)規(guī)定：對于喹諾硐類藥物，初級職稱醫(yī)師門診只能使用諾氟沙星，中級職稱及以上醫(yī)師門診只能使用諾氟沙星和口服左氧氟沙星，其他氟喹諾酮類藥物都不能使用。HIS系統(tǒng)在門診醫(yī)師工作站內(nèi)嵌限制程序，如果醫(yī)師對門、急診患者使用抗菌藥物時，系統(tǒng)會彈出使用限制的提醒界面，見圖1；如果醫(yī)師級別不滿足要求，系統(tǒng)會不允許開具相關(guān)醫(yī)囑，同時還會彈出使用限制的提醒界面，見圖2。

圖1 門診醫(yī)師工作站對門、急診患者抗菌藥物使用限制的提醒界面Fig 1 Caution interface for restricted use of antibacterial agents for outpatient and emergency patient by outpatient pharmacist station

圖2 門診醫(yī)師工作站對初級醫(yī)師使用喹諾酮類藥物限制的提醒界面Fig 2 Caution interface for restricted use of quinolones for primary clinician by outpatient pharmacist station

1.1.2 住院使用抗菌藥物。根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)則規(guī)定，住院使用抗菌藥物時只有副高職稱及以上的醫(yī)師才能同時使用兩聯(lián)抗菌藥物。如果不滿足該要求，系統(tǒng)則不允許同時開具兩聯(lián)抗菌藥物，同時彈出使用限制的提醒界面，見圖3。

圖3 住院醫(yī)師工作站對住院患者使用抗菌藥物限制的提醒界面Fig 3 Caution interface for restricted use of antibacterial agents for resident by outpatient pharmacist station

1.1.3 出院帶抗菌藥物。為控制抗菌藥物濫用，醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)則規(guī)定只允許部分科室出院帶抗菌藥物。因此HIS系統(tǒng)開發(fā)了“科室抗菌藥物出院帶藥設(shè)置”界面。限制類型分為：（1）“限制”，表示該科室患者出院帶藥可以包含1種口服抗菌藥物，但用量不超過3天；（2）“不限制”，表示該科室患者出院帶藥可以包含抗菌藥物，并對抗菌藥物不限制使用；（3）未設(shè)置，表示該科室患者出院帶藥不能包含抗菌藥物。

1.1.4 抗菌藥物分級管理。應(yīng)用HIS系統(tǒng)，對醫(yī)師職稱的設(shè)定，并與藥品基礎(chǔ)信息中每個藥品醫(yī)師應(yīng)有的職稱級別進(jìn)行匹配，達(dá)到抗菌藥物分級管理要求。在HIS系統(tǒng)中設(shè)置特殊級抗菌藥物的申請流程和會診機(jī)制，嚴(yán)格控制特殊級抗菌藥物的使用。同時抗菌藥物處方權(quán)與其他藥物處方權(quán)分離，單獨(dú)授予。

1.2 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理

1.2.1 抗菌藥物使用目的及時機(jī)。為了避免醫(yī)師使用抗菌藥物的隨意性，也為了給臨床藥師了解抗菌藥物的用途提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，在醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時HIS系統(tǒng)會自動彈出一個選擇界面，選擇抗菌藥物使用的目的，如：治療使用、普通預(yù)防使用、手術(shù)預(yù)防使用，必選其一。因?yàn)榻o藥的時機(jī)極為關(guān)鍵[3]，同時《方案》也明確指出“住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時”。所以該系統(tǒng)對此進(jìn)行了設(shè)定，即如果選擇“手術(shù)預(yù)防使用”則醫(yī)師醫(yī)囑中必須選擇使用時機(jī)，如術(shù)前0.5小時、術(shù)前1小時、術(shù)前1.5小時、術(shù)前2小時，否則該醫(yī)囑將不能保存。“手術(shù)預(yù)防使用”時術(shù)前使用時機(jī)的提醒界面見圖4。

圖4 “手術(shù)預(yù)防使用”時術(shù)前使用時機(jī)的提醒界面Fig 4 Caution interface for preoperative timing of“prophylactic application”of antibacterial agents

1.2.2 Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物。《指導(dǎo)原則》和“38號文件”同時要求Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。在該系統(tǒng)中，醫(yī)師下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時會自動彈出一個手術(shù)醫(yī)囑對話框，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、切口類型、是否伴隨感染等相關(guān)信息，見圖5；如果選擇Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)且不伴隨感染時，則抗菌藥物持續(xù)使用時間不能超過24小時，時間從術(shù)后使用的第1種抗菌藥物的開始時間起計(jì)算，若超過24小時，系統(tǒng)會禁止發(fā)送和下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑，見圖6；患者多次手術(shù)時，控制以最近一次手術(shù)為準(zhǔn)；同時，為了達(dá)到控制術(shù)后抗菌藥物使用時間的目的，該系統(tǒng)設(shè)定不能下達(dá)術(shù)后使用抗菌藥物的臨時醫(yī)囑。

圖5 手術(shù)醫(yī)囑對話框Fig 5 Dialog box for operative order

圖6 Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)術(shù)后抗菌藥物使用時間限制的提醒界面Fig 6 Caution interface for time limit of postoperative use of antibacterial agents for typeⅠ（clean）incision surgery

1.2.3 預(yù)防使用抗菌藥物。HIS系統(tǒng)根據(jù)常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物種類要求，開發(fā)“抗菌藥物控制設(shè)置”模塊，該模塊分3部分進(jìn)行設(shè)置：（1）Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)首選的抗菌藥物目錄，見圖7；（2）不同手術(shù)項(xiàng)目對應(yīng)的首選抗菌藥物目錄；（3）過敏情況下可替代的抗菌藥物目錄。醫(yī)師下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑時，該系統(tǒng)可根據(jù)相關(guān)設(shè)置自動匹配可選的抗菌藥物目錄，見圖8。

1.2.4 特殊手術(shù)使用抗菌藥物。按照《指導(dǎo)原則》要求，手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物[4]。HIS系統(tǒng)設(shè)置“特殊手術(shù)設(shè)置”界面，凡是歸為特殊Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)的，在術(shù)前和術(shù)后都禁止下達(dá)抗菌藥物醫(yī)囑。目前從“普外科”手術(shù)中選出11個Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)作為特殊手術(shù)管理。

1.2.5 “綠色通道”。如果遇到特殊情況，可經(jīng)醫(yī)師申請，醫(yī)務(wù)科審核通過后，由醫(yī)務(wù)科通過“抗菌藥物使用審核”界面，對上述關(guān)于抗菌藥物使用的種種限制予以取消。

圖7 Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)首選抗菌藥物目錄設(shè)置界面Fig 7 Setting interface of first choice of antibacterial agents list for typeⅠ（clean）incision surgery

圖8 自動匹配Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)抗菌藥物目錄Fig 8 Auto-match antibacterial agents list for typeⅠ（clean）incision surgery

1.3 抗菌藥物的實(shí)時監(jiān)控和全過程質(zhì)量管理

1.3.1 門診醫(yī)囑和在院患者醫(yī)囑及病歷查詢。臨床藥師通過HIS系統(tǒng)可實(shí)時查詢門診和住院患者的醫(yī)囑及病歷，并結(jié)合用藥適應(yīng)證、劑量、療程、給藥途徑、配伍等方面綜合分析，指出存在的不妥之處，并提出建設(shè)性意見供臨床參考，真正將環(huán)節(jié)控制落到了實(shí)處[5]。

1.3.2 抗菌藥物監(jiān)測資料的匯總分析。為了充分利用信息技術(shù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[6]，我院引入了PASS。PASS系統(tǒng)專門為臨床藥師提供了一個抗菌藥物的監(jiān)管平臺。該平臺設(shè)計(jì)多項(xiàng)后臺監(jiān)控指標(biāo)，實(shí)時自動收集數(shù)據(jù)，為真實(shí)、客觀地反映我院抗菌藥物的使用情況提供了依據(jù)。臨床藥師可隨時查看、監(jiān)測全院任何一個科室或醫(yī)師的醫(yī)囑情況，為臨床藥師有針對性地監(jiān)督、干預(yù)臨床用藥提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

《方案》中明確指出：“加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDDs/100人/天以下。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。”我院2011－2012年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率由80.65%降至51.35%，門診患者抗菌藥物處方比例由31.39%降至12.81%，急診患者抗菌藥物處方率由47.79%降至22.54%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度由182DDDs/100人/天降至27DDDs/100人/天，Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率由100%降至18.03%，各項(xiàng)指標(biāo)完全達(dá)到《方案》要求。同時，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5～2小時之間；Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。我院2011－2012年抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)情況見圖9。

3 討論

圖9 2011－2012年抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)情況Fig 9 Application of antibacterial agents from 2011to 2012

盡管許多醫(yī)院采取了培訓(xùn)、監(jiān)督、病歷分析甚至處罰等措施進(jìn)行抗菌藥物管理工作，但要管理所有醫(yī)務(wù)人員，管到每一個患者、每一張?zhí)幏剑皶r地發(fā)現(xiàn)問題并制止，僅靠人為干預(yù)難以實(shí)現(xiàn)。我院通過信息技術(shù)，在醫(yī)師工作站嵌入提醒和限制功能，醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）的同時，系統(tǒng)依據(jù)制定的規(guī)則進(jìn)行實(shí)時審查，不符合規(guī)則的處方（醫(yī)囑）不予通過，及時、有效地干預(yù)和管理了每例使用抗菌藥物的病例，彌補(bǔ)了以往靠抽查進(jìn)行管理的缺陷[7]。同時，為滿足臨床需要，為各種限制設(shè)置“綠色通道”，大大提高軟件的可用性。這種管理方式及時，覆蓋面廣，切實(shí)可行，管理效果顯著。

臨床藥師人為監(jiān)管處方、分析數(shù)據(jù)只能抽樣調(diào)查，數(shù)據(jù)既不全面、不準(zhǔn)確，不能滿足數(shù)據(jù)挖掘和分析的需要，也不能實(shí)現(xiàn)對每位醫(yī)師、每張?zhí)幏竭M(jìn)行監(jiān)管。借助PASS系統(tǒng)的抗菌藥物監(jiān)管平臺，臨床藥師可以根據(jù)需要設(shè)定統(tǒng)計(jì)條件和統(tǒng)計(jì)范圍，顯示問題醫(yī)囑的發(fā)生情況、問題類型、分布科室、嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，并可以設(shè)定多個關(guān)鍵字對患者用藥處方進(jìn)行全方位統(tǒng)計(jì)和分析；同時，每個問題均可追溯到原始處方信息，方便藥師進(jìn)行分析評估。PASS系統(tǒng)的運(yùn)用，一方面把臨床藥師從煩瑣的手工勞動中解放出來，大大提高了管理效能；同時，也保證了為管理層提供的數(shù)據(jù)全面、科學(xué)、準(zhǔn)確。

我院借助信息技術(shù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理取得了階段性成效，消除了以往信息滯后、管理被動的弊端[5]，真正實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物全過程的質(zhì)量管理。

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[2] 何禮賢.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理架構(gòu)、技術(shù)支持體系與策略[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：14.

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