應用失效模式與效應分析預防開胸術后肺不張

謝春梨，廖維芬，張桂秀

失效模式與效應分析（FMEA）是美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）推薦作為醫院安全風險評估的一種方法［1］。肺不張是開胸術后常見的并發癥之一，不及時處理將可能進一步誘發嚴重并發癥［2］。發生開胸術后肺不張原因是多方面的，我院胸外科2011年2月開始應用失效模式和效應分析，針對開胸術后肺不張的原因，采取積極有效的預防措施，取得較好的效果，現報告如下。

1 方法

1.1 成立FMEA項目小組 由大外科護士長組織成立術后肺不張FMEA小組，包括胸外科科主任、麻醉科主任、胸外科護士長、護理組長、高級責任護士共8人，要求精通胸外科業務，掌握專科護理質量標準和評估方法，并進行FMEA知識的系統培訓。對評價指標發生頻度（O）、失效檢驗難度（D）、嚴重程度（S）等級標準采用描述方法分級，等級與分值關系見表1。

表1 發生開胸術后肺不張嚴重程度、失效檢驗難度、頻度等級標準

1.2 繪制流程圖，找出失效模式 將開胸術后肺不張發生的原因按照流程圖的形式逐一展開，找出影響和發生肺不張的流程和步驟，分步驟整理出潛在的失效模式。開胸術后肺不張的原因有：①術前常有吸煙史且多合并呼吸系統疾病，呼吸道纖毛－黏液系統運送分泌物功能減退。②全身麻醉氣管插管致氣管纖毛破壞倒伏，纖毛功能障礙，導致分泌物不能有效排除而阻塞氣管。③手術中操作對肺組織造成挫傷，肺間質水腫，氣道分泌物增加。④術后切口疼痛以及手術對呼吸肌的損傷導致病人呼吸受限，咳嗽無力，引起支氣管內分泌物滯留、阻塞。其中正確指導病人有效咳嗽、排痰是預防術后肺不張最根本、有效的方法，也是胸外科護士必須具備的技能之一，故我們針對有效咳嗽、排痰進行失效模式原因分析。

1.3 找出潛在原因進行風險分析 經團隊組員討論，列出護理相關的引起術后肺不張的主要原因：健康宣教不到位、不落實、預防措施不到位、未及時有效鎮痛等導致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能鍛煉而引起術后肺不張（見表2）。計算危機值（RPN）：RPN＝O×D×S，取值在1～1 000。RPN越高，失效的風險越大，根據RPN值的大小判斷是否有必要改進，確定改進的輕重緩急程度。RPN值見表2。

表2 術后肺不張護理相關失效模式和潛在風險原因的分析 分

1.4 制訂改進方案 ①加強培訓，提高對術后肺不張預防的共識，需要護士、醫生、麻醉師、病人及家屬的共同配合，1個月內全科集中培訓開胸術后肺不張的高危因素、風險識別、預防措施的應用并考核，對輪轉的護士，由FMEA組員負責培訓考核。②通過開展護理質量查房、教學查房，檢查開胸手術圍術期護理質量，剖析總結，使護理質量持續改進。③責任護士收集病人資料，評估風險因素，對吸煙病人及時進行宣教，要求至少術前1周戒煙，以減少呼吸道分泌物，請其在告知記錄上簽字確認，以提高病人和家屬的重視。④層級管理：建立護理組長—高級責任護士—初級責任護士三級管理制度，將高級責任護士的工作重點傾向于健康宣教，以保證宣教內容全面、規范到位，充分發揮護理組長的監督管理作用，亦使病人獲得更多的心理安慰，積極配合治療。⑤有呼吸道感染者應用抗生素。同時，加強霧化吸入，責任護士定時給予叩擊背部、體位引流等，促使肺部和支氣管內分泌物排出。⑥加強醫護溝通，了解治療方式，責任護士術前1周指導病人進行呼吸功能訓練，有效咳嗽以增加肺活量，爬樓梯訓練提高心肺功能，FMEA組員定期檢查宣教質量。⑦手術后第1天起霧化吸入后責任護士定時叩擊背部，給予必要的鎮痛，督促病人按照手術前訓練的方式進行深呼吸、吹氣球訓練，有效咳嗽及時排痰，早期下床活動，以促進肺膨脹，實行分管護士責任制，護理組長質量負責制，督促病人積極配合各項醫療護理操作。

2 效果

實施FMEA管理活動6個月后，開胸術后肺不張高風險失效模式RPN值較改進前明顯降低，發生肺不張風險下降（見表3）。2010年我科發生開胸術后肺不張24例；實施改進方案后，2011年發生開胸術后肺不張12例。發生率由2010年的9.5%降低為2011年的6.4%，達到項目假設的目標值。

表3 開胸術后肺不張高風險失效模式改進前后RPN值比較 分

3 討論

3.1 FMEA與醫療風險管理 FMEA為前瞻性評估系統流程的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達到質量改進的目的［3］。FMEA強調的是“事前預防”，而非“事后糾正”［4］。FMEA在口服給藥安全管理，預防化療藥物外滲，預防住院老年病人跌倒，預防中心靜脈導管滑脫，預防前列腺電切術后出血，安全靜脈輸注等具體項目取得良好的效果［3，5－7］，我院應用 FMEA 針對開胸術后有效咳嗽、排痰操作流程進行系統性安全管理，實現了圍術期質量的連續性，確保了病人手術后的安全性，使圍術期護理流程更趨科學、合理、完善。

3.2 FMEA在預防開胸術后肺不張的應用

3.2.1 術后肺不張 FMEA的事先RPN測算和分析提示，護理過程的健康宣教不到位、預防措施不到位、未及時有效鎮痛是誘發術后肺不張的主要問題。針對這些高風險環節，采取針對性的措施進行干預，可有效地降低開胸術后肺不張發生的風險。

3.2.2 術后肺不張 FMEA應用能夠提示管理者和臨床護士關注那些常被忽視，但實際上非常重要、需要重視的問題。例如術前、術后的健康教育在防范術后肺不張時常被醫護人員忽視，通過針對性地開展術后肺不張FMEA的教育，使醫、護、患三者都明白健康教育是回報率最高的健康投資，從而進行針對性的健康宣教或積極配合醫護人員，共建安全屏障，有效地降低開胸術后肺不張的風險。預防開胸術后肺不張需要多學科、多部門的通力協作，缺一不可，預防措施貫穿于圍術期的各個階段，運用FMEA的方法來預防開胸術后肺不張，充分發揮了集體智慧，通過根本原因分析及流程改進，及時發現護理工作存在風險危機，給予正確預防。FMEA成員對每個高風險因素都進行深入研究討論、積極尋找對策，在提高護理工作質量的同時，提升了護士的專科知識和技能，培養了護士嚴謹認真的工作態度，也充分發揮了護士能動性。

［1］ 劉亞平，董軍，馬力，等.應用失效模式預防可避免性壓瘡研究［J］.中國護理管理，2010，10（9）：9－12.

［2］ 雷藝炎，陳振光，羅紅鶴，等.肺癌病人圍術期并發癥發生的危險因素分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（4）：268－271.

［3］ 蔣紅，黃鶯，王桂娥，等.醫療失效模式與效應分析在醫院口服給藥安全管理中的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（5）：394－396.

［4］ 許蘋，許敏，邢茂迎，等.FMEA在醫療風險管理中的應用以及局限性［J］.現代預防醫學，2007，34（1）：51－52.

［5］ 鄧潔英，鐘弋云，李艷芳，等.失效模式與效應分析在預防中心靜脈導管滑脫中的應用［J］.護理學報，2011，18（8B）：34－35.

［6］ 徐永能，郭曉嬋，盧少萍，等.失效模式和效果分析在安全靜脈輸注中應用的效果評價［J］.護理研究，2011，25（8C）：2234－2235.

［7］ 曹永瓅，齊秀英.應用失效模式預防和減少住院病人發生跌倒［J］.護理研究，2011，25（6C）：1630－1632.