情境教學法在臨床醫學專業外科學總論教學中的實踐研究

田維忠，楚麗雅，邵紅英

（寶雞職業技術學院，陜西 寶雞 721013）

教職成[2011]6號、11號、12號文件指出：高等職業教育具有高等教育和職業教育雙重屬性，以培養生產、建設、服務、管理一線的高端技能型專門人才為主要任務。“十一五”期間，高等職業教育仍然存在課程內容與行業技術應用脫節、教學手段和方法針對性不強、畢業生實踐能力和職業態度不能完全滿足工作要求、職業精神培養亟需加強等問題。高等職業教育要緊貼崗位實際生產過程，就必須改革教學方式和方法。情境教學法是培養高端技能型專門人才的一種創新教學方法，即教師創設典型場景，綜合運用多學科多領域的知識和社會信息，采用相應的教學手段，把學生帶入學習情境，并在連續的情境中不斷強化學習動機，使學生在身臨其境中受到多種刺激，從而產生情感與體驗，達到傳授知識、培養能力、提高認識目的的一種教學方法[1，2]，是一種啟發式、探究式、參與式教學法。外科學總論是外科醫師和其他科臨床醫師需要掌握的基礎知識，但外科學總論概括性強、實訓操作多，而高職醫學教育教學時數少、教學計劃安排過于機械、學生學習基礎薄弱，如何通過改進教學方法解決上述問題是值得探討的課題。筆者在外科學總論教學中因材施教、應用情境教學法，收到了較好的效果。現報告如下。

1 教學對象與設計

1.1 教學對象

我校2010級臨床醫學專業3個班學生，共147人。整群抽取臨床醫學專業3班（50人）為實驗組，臨床醫學專業1、2班（97人）為對照組。兩組學生入學成績、年齡、性別、基礎課成績等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。實驗組根據教學內容，采用以情境教學法為主、傳統教學法為輔的方式授課；對照組全部采用傳統教學法授課。教材選用人民衛生出版社出版的梁力建主編的第6版《外科學》。外科學總論安排在第3學期的1～12周學習，此時學生已完成解剖學、生理學、病理學等課程的學習，掌握了一定的醫學基礎知識，藥理學、診斷學、內科學等課程也同步開設。

1.2 教學設計

1.2.1 篩選內容 外科學總論總學時52學時，其中理論34學時，實訓操作18學時。我們結合教學大綱、教材、參考資料、學生知識水平及智力特點，精選“外科病人的體液失衡、外科無菌技術、手術基本操作、外科休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、麻醉、圍手術期處理、外科感染、創傷、燒傷、腫瘤”等內容，對實驗組采取情境教學法授課，占外科學總論總學時的90%。實驗組其余章節和對照組所有內容均采用傳統教學法授課。

1.2.2 確立主題 依照課程內容與職業標準對接、教學過程與醫療工作過程對接、職業教育與終身學習對接的原則，根據教學大綱和教學內容，在教學過程中確立符合執業醫師標準、醫療工作實踐、終身學習目標的集知識性、實踐性、思想性、趣味性于一體的主題。如“外科無菌技術”的主題是如何確保在外科手術和臨床介入性診療操作中達到“無菌”以避免醫源性感染；“手術基本操作”的主題是正確使用手術器械、熟練規范操作、熟能生巧、精益求精；“CPCR”的主題是救死扶傷、關愛生命、爭分奪秒、操作精準；“腫瘤”的主題是重視預防、早期診斷、綜合治療，以此激勵學生立志為人類健康事業而努力學習。

1.2.3 創設情境 創設情境是情境教學的核心[3]。我們根據教學內容的特點，創設與教學內容相適應的多樣化教學情境。通過創設符合教學內容要求的情境和提示新舊知識間的內在聯系，幫助學生了解當前所學知識的意義[4]，以便在連續的情境中給學生多種刺激，使其產生情感和體驗，從而實現傳授知識、培養能力、提高認識的教學目標。

2 情境教學法的應用

2.1 利用現代教育技術再現臨床情境

充分利用網絡資源，收集外科疾病的臨床表現、輔助檢查、治療技術等相關圖片，教學過程中及時通過PPT展示給學生，如脫水病人的脫水征、破傷風病人的苦笑面容和角弓反張、燒傷病人三度四分法的局部表現、骨折病人的X線片、胰腺損傷病人的CT片、肝膿腫病人的B超圖片和中心靜脈壓測定圖片、燒傷病人的植皮術圖片等，使學生通過鮮明的感性材料掌握專業知識。對外科學總論中操作性強、無法進行臨床見習的內容或實訓操作，可先組織學生觀看相應教學D V D短片，使學生對學習內容獲得感性認識，如各種麻醉操作、外科手術無菌技術操作，當其被短片中標準、規范、熟練的操作所吸引，即可產生濃厚的學習興趣。如“膿腫”教學前播放乳房膿腫切開引流短片，使學生深刻理解膿腫切開引流的重要性并熟悉淺表膿腫切開引流技術。

2.2 巧用臨床案例創設學習情境

2.2.1 病例串聯課堂教學 在課堂教學中的不同時段均可利用病例，課程教學一開始列舉臨床病例，提出問題，明確學習目標；課間列舉臨床案例突出內容重點，解決難點，學生能在積極的師生互動氛圍中開動腦筋、加深印象；課終使用臨床案例可以在總結中發現問題，達到鞏固所學內容、預習新課的目的[5]。

2.2.2 病例導入式教學 把PBL教學模式與臨床病例結合起來，對“體液失衡、燒傷、腫瘤”等內容進行病例導入式教學[6]。PBL教學模式，使教學緊密結合學科和臨床實際，教師鼓勵學生主動探究學習，重在培養其解決實際問題能力。按照病例導入式教學法選擇與教學內容相關的若干典型病例，通過病例提出相關問題，讓學生解決。如脫水的診斷及鑒別診斷，臨床上遇到脫水病人應做何種相關檢查，如何制訂補液方案等。將實驗組學生每5～6人分為一個小組，病例及問題提前發給學生，讓其帶著問題課外到圖書館或電子閱覽室查詢有關的參考書或文獻，探究學習，并開展小組內討論，課堂上請每組代表發言陳述本組問題解答情況、遇到的難點和疑問，對部分問題亦可小組間討論，最后教師解惑并拓展。

2.3 借助仿真手術室、治療室和病房模擬臨床情境

我校借新校區建設的機會，加大醫學實驗實訓教學場地建設力度，設有標準化手術室、治療室、外科病房、醫師辦公室等高仿真教學實訓室。手術人員的無菌準備、手術區無菌準備、手術器械的辨認和傳遞、手術基本操作，清創術、闌尾切除術、腸切除腸吻合術、脾切除術等動物手術均在手術室教學，學生分別扮演手術者、第一助手、第二助手、麻醉師、器械護士、巡回護士等角色，操作要求參考執業醫師資格考試實踐考核標準。“外科換藥、繃帶包扎、備皮”等內容均在治療室以高仿真模型人或學生互相扮演病人進行教學。“圍手術期處理、CPCR”等內容則在外科病房借助模型人教學。“麻醉并發癥、術后并發癥”等內容則由師生分別扮演臨床科室各級醫師在醫師辦公室討論學習。

2.4 利用教學醫院課后見習臨床情境

我校目前擁有附屬醫院1所、教學醫院3所，其中三級甲等醫院2所、三級乙等醫院1所、二級甲等醫院1所。利用雙休日分批帶領實驗組學生前往教學醫院或附屬醫院燒傷科、骨科、腫瘤外科、胸外科、肝膽外科等病區旁聽醫師交接班，觀摩醫師查房和治療病人。讓學生在真實臨床工作情境中檢驗學習成果，培養學習興趣，提升職業素養。亦可帶痊愈病人到課堂，通過病人口述、學生提問的方式進行直觀教學。

2.5 利用情景劇角色扮演體驗臨床情境

對“休克、燒傷、外科感染、腫瘤”等內容，除采用病例導入教學法外，還可組織學生表演情景劇。首先圍繞教學目標采集上述疾病的具有啟發性的若干臨床真實病例，并設計出具有普遍性、代表性、實踐性的問題，再把實驗組分為若干小組，每組抽簽選擇病例，然后根據病例內容、結合教材或參考書編寫劇本、分配角色（值班醫師、二線醫師、科主任、病人、家屬、護士等）、設計道具（血壓計、聽診器、叩診錘、繃帶、CT片、X線片等）、排練劇情，兩周后在仿真外科病房匯演，教師對每組表現進行現場點評。

3 教學效果

3.1 學生評價

外科學總論教學結束后，自行設計問卷調查兩組學生對兩種教學法的滿意度，結果見表1。實驗組98.0%的學生贊成采用病例導入設置情境和情景劇角色扮演體驗情境，96.0%的學生贊成通過多媒體展示圖片、視頻導入診療實況等創設臨床情境。

表1 兩組學生對兩種教學方法教學效果的評價（%）

3.2 效果評價

在教學過程中分別對兩組學生進行“外科休克、燒傷、腫瘤、外科洗手”內容隨堂測試，計入實訓報告成績，課程結束后選擇執業醫師資格考試（外科部分）實踐操作和筆試的歷年真題進行考核，并對兩組學生4項考核成績進行u檢驗，兩組學生4項考核成績具有顯著性差異，結果見表2。

表2 兩組學生外科學總論考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學生外科學總論考核成績比較（±s，分）

隨堂課后測試成績實訓報告成績實踐考核成績結業筆試成績項目 實驗組 對照組 u值 P 14.06523.16214.75213.03381.17±4.7291.94±4.1589.36±3.6483.42±2.7769.34±5.0474.15±4.8877.90±5.7373.52±6.41＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

4 討論

4.1 情境教學法有利于激發學生學習興趣，增強學習效果

現代教育技術的多種功能優化了教育教學過程，可以收到圖文并茂、色彩逼真、表現手法靈活多樣、寓教于樂、寓教于美的效果，對學生掌握知識和技能、發展能力、提高素質都有著明顯的促進作用[7]。應用情境教學法，通過播放與臨床診療實踐相關的精彩教學短片、圖文并茂的PPT，將抽象、枯燥的知識具體化、形象化，其生動性、趣味性有助于吸引學生的注意力；典型臨床病例的導入和討論使學生在問題的引導下獲得豐富多彩的感性材料，促使其主動獲取新知識，既培養了臨床思維能力和參與意識，又提高了學習的自主性、協作性；仿真臨床情境模擬操作、典型病例情景劇角色扮演等使學生在參與、體驗和學做一體中掌握知識和技能，更好地解決了“樂學”的問題。

4.2 情境教學法有利于學生樹立行為導向觀，更好地發揮學生的主體作用

情境教學法是行為導向觀在教學方法上的直接體現，是以行為或工作任務為導向的教學指導思想與策略，突出了教學培養學生關鍵能力、職業行為能力的目標[8]。在教學中采用以PBL教學模式和臨床病例有機結合的病例導入式教學，使學生為解決病例涉及的問題而主動翻閱醫學基礎課教材，去圖書館或電子閱覽室查閱相關專著或資料，進行小組內討論。通過學生主動復習舊知識、獲取新知識、探究新問題，體現了教師的主導地位，也突出了學生的主體作用。在仿真手術室進行無菌操作和手術基本操作訓練、動物手術，以及在仿真病房進行心肺腦復蘇、圍手術期處理等，使學生在高度仿真的臨床情境下主動思考，動手操作，評判和解決問題，在模擬工作過程的體驗中培養了學生的職業情感、操作能力、執業能力。典型病例情景劇角色扮演，通過在優化的特定教學情境中，結合教材內容設計角色，引發學生進入角色、體驗角色、評價角色[9]，使學生成為情境的設計者、參與者、體驗者，真正成為學習的主體。

4.3 情境教學法有利于培養學生的團隊協作精神、多向溝通能力、知識遷移能力，提高職業素養

無菌技術操作、動物手術、情景劇角色扮演等是培養學生團隊精神、溝通能力、質量意識和職業責任感的重要途徑，只有通過協作配合才能規范完成無菌技術操作、手術操作和診療操作；只有相互監督才能提高操作質量；只有相互啟發和鼓勵才能使手術和扮演取得成功，這都使學生懂得在工作中不僅要處理好醫患關系和醫護關系，更要處理好醫醫關系，不僅要掌握足夠的醫學知識和精湛的醫術，更要具備足夠的人際溝通知識和技能。應用PBL教學模式和臨床病例有機結合的病例導入式教學法組織教學，可使學生積極思考、努力探索、發現和獲取知識、培養能力、發展智力，培養學生的學習技能和終身學習意識。病例討論和辯論為學生創設了發現問題、解決問題、批判性思維的情境，多角度多層面的問題分析、不同觀點之間的相互碰撞，使不同性格和不同興趣的學生在寬松自主的情境中遷移應用所學知識，不斷發掘自身價值。

4.4 制約外科學總論情境教學法的瓶頸

情境教學法并不是對所有教學內容都適用，實驗組92.0%的學生認為應根據教學內容確定是否采用情境教學法，教師在制訂教學方案時務必對教學內容深思熟慮、量身定做。教師的臨床實踐經驗和對病例的設計選擇影響著情境創設和教學效果，臨床醫師精于診療而教學能力薄弱，選擇病例過于復雜；學校教師臨床經驗不足而長于教學實踐，選擇病例過于書面化。如何提高學校教師的臨床實踐能力和臨床醫師的教學能力，如何實現學校和教學醫院的統籌培養、資源共享，是值得深思和重視的問題。隨著病人維權意識的加強和高校擴招導致的實習生激增，為臨床實習增加了難度，因此，仿真環境建設和仿真模型購置就顯得十分必要，但地方高校，特別是地方高職院校資金匱乏，極大地制約著仿真情境下的教學改革。由于學生的優勢智力領域、智力特點、學習類型、學習基礎客觀上存在較大差異，情境教學法并不適合所有學生，學生的學習效果也有差異，教師應針對不同的教學情境和學習環境，采取多種適宜有效的教學評價方式，如實客觀地評價學生發現、分析、解決問題的能力和創新能力，找準學生的優點與弱點，進一步改進教學設計，精心選擇教學內容，嚴格篩選教學方法[10]。

5 結語

近年來，醫學教育評價標準傾向于“產品評價”，即醫生在迅速變化的醫療衛生環境中不斷追求新知識、技能和信息，批判性地評價和應用這些新知識、技術和信息的能力，要求他們具有職業價值、態度和交流溝通技能，對人們健康和醫療衛生實踐等各方面有所了解。這一評價標準的轉變，要求醫學教育也要隨之轉變。情境教學法是能夠較好地適應醫學教育“產品評價”的教學方法。通過教學實踐，我們認為這種教學方法雖然有缺點，但比較符合當前醫學教學改革的需要，值得在醫學課程，特別是臨床醫學專業課程教學中推廣。

[1]孔凡成.情境教學研究的發展趨勢[J].教育評論，2005（1）：47.

[2]田慧生，彭小明.情境教育的理論框架與操作體系[J].教育研究，2006，27（9）：43-46.

[3]毛新勇. 建構主義學習情境的設計[J]. 外國教育資料，1999（7）：18-21.

[4]曹輝.“情境”的教學意蘊[J]. 中國教育學刊，2007（1）：57-59.

[5]陶磊.病例討論在外科理論教學中的應用[J].安徽衛生職業技術學院學報，2007，6（3）：92-93.

[6]肖靜，梁雪芳，司徒儀.病例導入式教學法課堂教學效果總結[J].中國高等醫學教育，2005（5）：68-69.

[7]倪江，徐維廉.醫學院校課堂教學中存在的主要問題分析與對策[J].中華醫學教育雜志，2006，26（5）：7-8.

[8]王珂. 行為導向教學中新型的師生角色觀 [J].教育與職業，2004（11）：34.

[9]范安平，吳長庚.論課堂創新教學情境的創設[J].江西教育科研，2007（1）：106.

[10]李曉陽.運用現代教育理論思想提高醫學課堂教學質量[J].中華醫學教育雜志，2006，26（6）：11-12.