機械通氣輔助危重癥介入治療的安全性探討

陳超杰 邵碧蓮

（南方醫科大學附屬小欖醫院 廣東中山 528415）

機械通氣輔助危重癥介入治療的安全性探討

陳超杰 邵碧蓮

（南方醫科大學附屬小欖醫院 廣東中山 528415）

目的：研究分析機械通氣輔助危重癥介入治療的安全性。方法：選取2008年1月～2013年1月急性心肌梗死危重癥患者30例，在機械通氣支持下行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，觀察上機前和上機后的呼吸頻率、心率、血壓等指標變化。結果：30例危重癥患者當中，28例患者搶救成功，病情逐漸好轉。2例患者由于病情較嚴重，治療效果不顯著，但已脫離生命危險。結論：機械通氣輔助危重癥介入治療安全性較高，值得臨床推廣。

機械通氣；危重癥介入治療；安全性

機械通氣是指通常認為的危重病人呼吸困難時使用的呼吸機輔助呼吸。機械通氣在臨床應用廣泛，能代替并影響人的正常生理呼吸。其在增強患者肺部通氣、降低患者呼吸消耗等方面效果顯著。機械通氣是急危重癥患者搶救過程中廣泛使用的急救措施[1],是對急危重癥病患的重要搶救手段，而搶救成功與否，能否使病人成功脫離危險，與通氣實施的是否及時存在直接的關系。急性心肌梗死是臨床常見心血管疾病，通常可采用緊急經皮冠狀動脈介入治療，效果顯著。急性心肌梗死病發出現急性肺水腫時，需進行機械通氣治療。然而，機械通氣輔助下緊急經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死是否具備安全性，尚需進行臨床實踐[2]。

1 資料方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2008年1月～2013年1月期間我院收治的急性心肌梗死危重癥患者30例，其中男19例，女11例，年齡17～90歲。患者入院時的臨床表現為急性下壁、后壁、右心室心肌梗死,III度房室傳導阻滯,持續性壓榨樣胸痛超過30min,并向左肩、左上肢放射性擴張。病情呈進行性加重,皆表現為在原發病基礎上出現進行性呼吸困難,顏面輕度發紺,咳粉紅色泡沫樣痰,肺部滿布濕羅音,煩躁不安，恐懼。呼吸頻率34～42次/min,心率 110～145 次 /min。

1.2 治療方法 根據不同患者的病情嚴重程度和病況不同，對23例患者予以氣管插管和機械輔助呼吸,在機械通氣治療前均不進行溶栓治療,經口氣管插管機械通氣治療后,在鎮靜狀態下人機協調即入介入室進行介入治療,僅對梗塞相關動脈IRA行球囊擴張和支架植入術。主要采用SIMV+PSV；SIMV+PSV+PEEP；PSV+CPAP三種模式選擇。保持6～8 mL/kg的潮氣量；保持16～18次/min的呼吸頻率；1.0～1.33 s的吸氣時間；吸氧濃度：最初0.5 h給予 60%～100%，待 Sa02＞95%后改為 40%～50%，PEEP根據病情調節，初為0 cmH2O，ARDS和肺水腫設 5～10 cmH2O(0.5～0.8 kPa)，COPD 3～6 cmH2O，氣道壓力上限為40 cmH2O(4 kPa)以下[3]。7例患者則施行無創性通氣或面罩給氧，無創通氣模式為壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP,初始設定值為:PEEP 4 cmH2O(1 cmH2O=0.1098 kPa),支持壓力（SP）8 cmH2O；每5～10分鐘增加一次支持壓力,每次2～4 cmH2O,患者呼吸困難改善及病情穩定后逐漸降低壓力,待PEEP 2 cmH2O及支持壓力(SP)6 cmH2O脫離呼吸機。同時進行緊急冠狀動脈造影示前降支中段起100%閉塞,將一枚支架置入其中，并于第二天去除呼吸機。LVEF 55%術后患者逐漸恢復。

2 結果

通過對30例患有急性心肌梗死的患者進行不同方式的機械通氣的輔助介入治療之后，大部分患者呼吸狀況明顯好轉，有28例患者心率和呼吸頻率較機械通氣前均有明顯下降,呼吸頻率保持在21～34次/min之間，心率在77～112次/min之間，血壓穩定在100～130/65～80 mmHg，生命跡象穩定，病人能順利完成介入治療，其余2例患者由于病情較嚴重，并伴有其他病癥，治療效果甚微，但無生命危險。臨床實踐證明，機械通氣在輔助介入治療的過程中起到非常關鍵的作用，能夠有效緩解患者的呼吸困難，促進心臟功能的發揮，對于治療急性心肌梗死等急診危重癥疾病療效和安全性不容置疑。見表1。

表1 機械通氣治療前后各項指標比較 (±S)

表1 機械通氣治療前后各項指標比較 (±S)

時期 呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） PaO2(mmHg)機械通氣前機械通氣介入治療后脫機前34.57±3.13 29.89±3.21 18.52±2.52 123.4±7.5 104.6±6.4 73.2±3.6 65.75±3.52 77.82±4.15 96.89±2.81

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈堵塞，終止了血液的流動，使得心肌供血不足導致局部壞死的病癥，臨床表現為胸骨后或心前區壓榨性疼痛，時間在0.5 h以上，情緒上表現為煩躁不安，同時伴有出汗、瀕死感，嚴重時可能會出現休克、心律失常、心力衰竭等嚴重病癥，是一種突發性、死亡率較高的急診危重癥疾病，如不進行及時治療將會有生命危險，在介入手術治療之前對急性心肌梗死患者進行機械通氣是對危急重癥患者搶救的重要手段，能夠有效緩解患者病情，為手術治療提供充足的時間，并可有效提高手術的成功率，保證患者生命安全，是重癥疾病的常見治療手段和輔助手術治療手段，對于挽救生命、治療重癥疾病具有十分重大的意義。

急診危重癥多為嚴重呼吸、循環衰竭或心跳呼吸驟停者，行之有效的搶救措施之一：盡快、盡早在第一時間內行緊急氣管插管，進行機械通氣，縮短因其他輔助檢查、會診所耽誤的時間。機械通氣是危重癥患者在臨床上的一棵救命稻草，可以及時改善患者呼吸，進而影響患者心臟功能的發揮，有時還能起到平穩心率的臨床療效。甚至在某些方面比藥物更有效[4]。機械通氣在臨床診療中發揮其最大作用的一個要點即密切結合機械通氣技術理論與病人具體情況，并隨之調整。在對病人的病癥通過動態觀察、綜合分析和判斷，才能更準確地判斷插管治療的準確時機，才能保證在機械通氣輔助下介入治療手術的成功率。一般常見的需要進行機械通氣的情況包括：呼吸抑制、神志不清甚至昏迷、血流動力學不穩定、進行性呼吸性酸中毒、出現呼吸肌疲勞癥狀、頑固性低氧、對于常規治療病情無明顯改善、甚至出現逐步惡化的現象等。臨床實踐證明，對機械通氣進行科學應用，因人而用，綜合配合，方可保證最高的治療安全系數[5]。

[1]方快發,劉文兵,饒志榮,等.機械通氣支持下行緊急介入治療急性心肌梗死并發肺水腫[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,11(3):35

[2]耿立霞,李光海,王永福,等.急性心肌梗死合并急性左心衰8例機械通氣治療分析[J].中國誤診學雜志,2008,9(6):63

[3]方快發,吳平生.機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并急性肺水腫[J].嶺南心血管病雜志,2009,8(2):77

[4]趙靜,王其新,于海初.無創正壓通氣治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的療效觀察[J].中國循證心血管醫學雜志,2011,10(2):49-50

[5]劉育春.無創機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭臨床療效分析[J].中國現代藥物應用,2011,13(21):52

R473

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.059

2013-05-13）