甲狀腺術式中喉返神經損傷的臨床對比分析

朱云海

（內蒙古烏蘭察布市第二醫院 烏蘭察布 012000）

喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術中嚴重并發癥之一[1]，RLN損傷的發生與頸部解剖關系的復雜性和所采取的術式等有著密切關系。臨床中如何預防RLN損傷的發生，一直是業界同行研究的重要課題。有報道，目前術中是否需要解剖并顯露RLN尚存在一定爭議[2]。本文回顧我院近年來甲狀腺術式開展狀況，對比顯露RLN術式與未顯露RLN術式致RLN損傷的情況，旨在為臨床中更好地避免術中喉返神經損傷提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究納入病例420例，均為本院2009年1月～2012年7月間行甲狀腺次全切或全切術患者，男性167例，女性253例，年齡19～75歲，平均（41.6±5.6）歲。均經病理診斷證實，其中結節性甲狀腺腫257例，甲狀腺功能亢進136例，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺癌9例，橋本病6例。以上納入對象分為觀察組（n=239）和對照組（n=181），兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組行顯露RLN的甲狀腺手術，對照組行未顯露RLN的甲狀腺手術。麻醉方法采用全麻或頸叢麻醉。觀察組術中予以常規結扎甲狀腺中靜脈及上極動靜脈，將下極及側葉向內向上牽引，在側葉背面確定甲狀腺下動脈位置，在下動脈深面沿食管溝由淺入深分離，找到銀灰色線狀組織，追蹤至環甲膜入喉處（甲狀軟骨下角前下方約0.5 cm處向下前方解剖1～2 cm），確定為喉返神經，予以保護，行甲狀腺腺葉切除或次全切除術。對照組予以常規處理甲狀腺懸韌帶及主要供血血管后，在進入腺體處緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈前后支，不顯露喉返神經，保留甲狀腺背側正常組織行甲狀腺葉全切或次全切術。

1.3 評價指標 比較兩組術后RLN損傷發生率，術后出現聲音嘶啞、喉鏡見聲帶麻痹者即判定為RLN損傷；檢查隨訪記錄，比較兩組RLN損傷者6個月后RLN恢復情況。

1.4 統計學處理 全部數據采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，計數資料以百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均無雙側RLN損傷，觀察組術后出現2例RLN損傷，損傷率0.84%，對照組術后出現4例RLN損傷，損傷率2.21%，兩組比較差異具有顯著統計學意義（χ2=4.16，P＜0.01）。術后 6個月RLN損傷恢復情況，觀察組2例喉鏡顯示聲帶活動恢復正常，對照組1例永久性損傷，3例恢復正常，兩組比較，永久性損傷率差異具有統計學意義（χ2=6.66，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術后RLN損傷情況比較 例（%）

3 討論

甲狀腺手術喉返神經容易因手術操作的直接原因而導致損傷，如被縫扎、鉗夾甚至切斷或牽拉過度，少數是由于術后水腫、血腫壓迫所致，主要是因為喉返神經解剖位置關系的復雜性，損傷后一般出現聲音嘶啞，嚴重者呼吸困難甚至窒息，給患者造成巨大的痛苦[3]。文獻資料顯示，喉返神經與甲狀腺下動脈的關系極為復雜，手術中最易損傷RLN的部位為甲狀腺懸韌帶深面、喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處及環甲膜后方的喉返神經入喉處[4]。對于甲狀腺手術術中是否需要顯露RLN，學術界一直有爭論存在，部分持反對意見者認為顯露過程本身也可能導致損傷，建議采用保護解剖區域的方法保護RLN；而贊同者認為，如不顯露RLN，需保留與其相連被膜及部分甲狀腺組織，殘余甲狀腺創面的鉗夾、結扎、止血都是在盲目狀態下進行的，更容易導致RLN的誤傷，只有直視下的操作才是最穩妥的，且能使甲狀腺全切更為徹底，同時對于惡性病變，甲狀腺切除不徹底，氣管、食管溝淋巴組織不能充分清除可能在殘余甲狀腺內遺留隱性病灶[3，5]。更有學者認為，穩妥顯露喉返神經較未顯露術式存在一定優勢，顯露神經時手術操作雖對喉返神經可能造成一定損傷，但這種損傷是較輕微的和暫時的，如果不顯露喉返神經而一旦發生損傷，則程度一般較重甚至是難以恢復的[4，6]。

本組研究中對420例甲狀腺手術回顧性分析，結果提示，觀察組（顯露RLN手術組）239例所有原發病灶均完整切除，術后RLN損傷僅發生2例，術后恢復時間也比較短，術后6個月隨訪未見永久RLN損傷患者，而對照組（未顯露RLN手術組）181例則出現4例RLN損傷患者，術后6個月隨訪，1例造成永久性損傷，兩組比較差異顯著。研究結果與上述相關文獻基本一致。雖然因手術例數、手術條件以及研究者水平等原因所限，上述統計結果未必全面和完善，但從中仍能得出喉返神經損傷與手術方法、喉返神經顯露與否有很大關系，筆者認為，在術者充分掌握手術技巧和熟練操作的基礎上，甲狀腺手術中還是以顯露喉返神經為好，合理的顯露方法可有效避免RLN損傷，其作為常規操作對避免RLN損傷具有重要的臨床意義，是避免術后嚴重并發癥發生的有效措施。

[1]呂靑延,趙旭坤.甲狀腺手術常規顯露喉返神經的臨床應用進展[J].現代儀器與醫療雜志,2009,18（9）:318-319

[2]燕速,竇拉加,張成武,等.顯露喉返神經的甲狀腺手術臨床隨機對照研究[J].青海醫學院學報,2009,30（1）:64-68

[3]黃祥,要小輝,孫政強,等.甲狀腺切除術中喉返神經損傷265例臨床觀察[J].中國實用外科雜志,2008,15（20）:185-186

[4]馬成權,梁興忠.甲狀腺手術中喉返神經的顯露法與功能保護[J].臨床醫學,2010,36（6）:20-21

[5]任永清,陸博.甲狀腺手術中喉返神經顯露與未顯露的對比研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2008,10（11）:79

[6]趙松青.甲狀腺腺葉切除術中顯露喉返神經與預防損傷的關系探討[J].江西醫藥,2010,50（6）:541-542