肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)合并切口延長在混合痔術(shù)中的臨床運用

黃瑾濤 曹立莉 胡曉陽 洪中華 葉志君

（1江西中醫(yī)學(xué)院2011級研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)學(xué)院2010級研究生 南昌 330006）

混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)外痔部分形成一個整體[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為外剝內(nèi)扎術(shù)，但其術(shù)后的并發(fā)癥較多，尤以肛緣水腫、疼痛及肛門狹窄多見。我科自2011年1～8月采取肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)合并切口延長配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，有效減輕了術(shù)后肛緣水腫、疼痛及肛門狹窄情況。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者（經(jīng)肛門指診均有不同程度肛門緊縮感）隨機分為兩組：其中對照組30例，男性17例，女性 13例，年齡 21～57歲，病程2～19年，伴便血19例，伴脫出11例；觀察組30例，男性15例，女性15例，年齡25～64歲，病程1.6～20年，伴便血16例，伴脫出14例。所有患者均符合混合痔的診斷，入選病例均符合國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。兩組病例年齡、性別、疾病程度等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血沉、肝炎系列及HIV、PT系列、梅毒抗體、生化等，腹部B超、心電圖、胸片等；排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。（2）術(shù)晨予生理鹽水清潔灌腸，術(shù)前備皮，并于術(shù)前半小時常規(guī)給予安定片1 mg口服，以緩解術(shù)前焦慮及緊張。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病人均采用側(cè)臥位腰俞麻醉，效果不佳加局部浸潤麻醉，待肛門松弛后，以碘伏行常規(guī)肛內(nèi)消毒后，充分暴露肛門。觀察組：在肛門的后側(cè)方（1點或11點位）做一長約3 cm放射狀切口，用彎血管鉗穿過括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌的下緣（距肛緣約1.5 cm）后挑斷切開，以能容納兩指通過。用直鉗夾住外痔痔核下緣，沿直鉗底部作一“V”字形切口，沿切口兩側(cè)剝離痔體并向肛內(nèi)游離，同時兩側(cè)切口內(nèi)收，切口達(dá)齒線上約0.3 cm，向外牽拉剝離組織并輕輕提起，充分暴露內(nèi)痔痔核，用彎血管鉗沿切口向肛管方向鉗夾痔基底部，10號絲線結(jié)扎痔體，剪去多余游離組織，保留長約1 cm殘端，將切口向外延長0.5～1 cm，修剪切口兩側(cè)皮緣，剝離皮下曲張的靜脈叢和結(jié)締組織，使切口呈放射狀梭形，修整創(chuàng)緣；同法切扎其余痔核，充分止血；術(shù)畢予以凡士林紗條包裹橡膠引流管填塞肛內(nèi)，塔形紗布加壓包扎固定。對照組：采用傳統(tǒng)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎法，用止血鉗夾住痔體組織，由外向內(nèi)做一“V”型切口，沿切口兩側(cè)剝離組織并向肛內(nèi)游離，兩側(cè)切口向內(nèi)收，達(dá)齒線上緣約0.3 cm，用彎血管鉗鉗夾痔基底部，10號絲線結(jié)扎，剪去多余游離組織，保留長約1 cm殘端，修整創(chuàng)緣，充分止血，橡膠管外裹凡士林紗條納肛，塔形紗布加壓包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均予抗炎、止血及對癥治療，每日予九華膏創(chuàng)面換藥。

2 療效觀察

2.1 觀測指標(biāo) （1）創(chuàng)緣水腫：術(shù)后3 d創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫；（2）肛門狹窄：指術(shù)后1年出現(xiàn)肛門縮小變窄，大便解出不暢，不能順利容納食指通過；（3）肛門疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS），積分標(biāo)準(zhǔn)參照11點數(shù)字評分法（NRS-11）：此法要病人用0～10這11個數(shù)字描述疼痛強度，0為無痛，0～3為輕痛，3～7為中痛，＞7為重痛，10為劇烈疼痛。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]。治愈：癥狀及體征均消失，無肛緣水腫及肛門狹窄，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征均改善，可見肛緣水腫、肛門狹窄，創(chuàng)面愈合；未愈：癥狀及體征均無變化，術(shù)后仍有便血及脫出。

2.3 治療結(jié)果 療效比較見表1，治療前后疼痛值比較見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后疼痛值比較 （±S） 分

表2 兩組治療前后疼痛值比較 （±S） 分

注：經(jīng)t檢驗，兩組治療前疼痛值比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前后疼痛值比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 治療前疼痛值 治療后疼痛值觀察組 7.30±1.32 2.76±1.07對照組 7.27±1.36 5.17±1.46

3 討論

傳統(tǒng)的混合痔手術(shù)術(shù)式相對單純，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤以肛緣水腫、疼痛和肛門狹窄多見。我們在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上配合肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)合并切口延長治療混合痔，取得了較好的效果。通過分析，該術(shù)式優(yōu)勢在于：（1）術(shù)中先行肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)[3]：可使肛門得到良好松弛，充暴露肛門，利于術(shù)中充分操作；可緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣產(chǎn)生的局部循環(huán)障礙，使創(chuàng)口血運通暢，利于創(chuàng)面的生長；亦可預(yù)防術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。（2）通過對內(nèi)括約肌的松解亦可減輕術(shù)后由于肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣及組織缺血而致的疼痛。（3）通過對外痔部分切口的延長，使創(chuàng)緣淋巴和靜脈回流不暢瘀滯所致的組織液通過遠(yuǎn)端的交通支而被重吸收，使創(chuàng)緣的壓力得以減輕，靜脈及淋巴得以充分地引流，減少水腫的發(fā)生。手術(shù)操作要點：（1）術(shù)中注意結(jié)扎的痔核不要在同一水平面，向肛內(nèi)剝離組織時注意切口應(yīng)向內(nèi)收，勿使結(jié)扎的組織太多，防止術(shù)后肛內(nèi)瘢痕攣縮所致的肛門狹窄；（2）注意切口不宜過長，行挑斷的組織不宜過深過多，挑斷前可先行止血鉗反復(fù)夾閉需挑斷組織后離斷，可減少出血；（3）術(shù)中避免組織的過度鉗夾造成組織水腫，影響皮橋存活。

本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式可有效減少術(shù)后水腫的發(fā)生，傷口疼痛小，有效縮短創(chuàng)面愈合的時間，1年隨訪無肛門狹窄及明顯不適，大便解出通暢；該術(shù)式具有并發(fā)癥少、住院周期短、治愈率高、效果明顯、操作較簡單等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002.236

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.132-133

[3]黃尊顯,鄭培鳳.肛門后方減壓預(yù)防混合痔術(shù)后肛門水腫和狹窄[J].山東醫(yī)藥,2007,47（6）:70