甲基強的松龍在脊髓型頸椎病圍手術期的應用

張貴春，周振宇，曹學成

（濟南軍區總醫院骨科，山東 濟南 250031）

手術減壓是治療脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）最為有效的手段，椎管減壓手術中易出現脊髓或神經損傷，圍手術期內也可能出現脊髓再灌注損傷［1，2］，造成部分患者術中或術后出現神經功能損害加重。甲基強的松龍（methyloprednisonlone，MP）被廣泛應用于急性脊髓損傷治療，但頸脊髓減壓圍手術期預防性應用MP仍存在爭議。2009年3月至2012年3月本科收治36例CSM患者，采用不同方案的MP預防圍手術期神經功能損傷，探討合理使用方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在我院臨床確診為CSM的患者共36例，其中單純椎間盤突出23例，單間隙8例，雙間隙10例，3間隙及以上5例；椎間盤突出（雙間隙）伴后縱韌帶鈣化13例。全部病例術前均行頸椎X線片、CT掃描并三維重建及MRI檢查證實，患者均存在嚴重椎管狹窄和硬膜囊受壓，脊髓橫斷受壓面積大于25%。患者隨機分為兩組，術前藥物沖擊組（A組）20例，其中男14例，女8例，年齡（52.12±3.64）歲；同期16例作為對照組（B組，術后即刻用藥），其中男10例，女6例，年齡（53.86±3.89）歲。手術由同一組醫師完成。

1.2 治療方法 手術方式分為前路、后路及前后聯合入路。單間隙、雙間隙椎間盤突出者采用頸前路椎間盤摘除減壓或椎體次全切除減壓，自體髂骨植骨（單間隙）或鈦網置入（雙間隙），鈦板內固定術。三間隙及以上、伴后縱韌帶鈣化者采用后路單開門減壓椎管擴大成形Arthrex錨釘固定術。

術中對術區進行冰鹽水降溫，手術開始后均給予20%甘露醇125mL靜滴，術后125mL／8h靜滴，共4d。術后應用泮托拉唑鈉60mg／日保護胃黏膜，共5d。MP的預防應用方法：A組減壓前30min給予 MP 1 000mg快速靜滴，15 min內滴完，術后第1天起 MP按200mg、200mg、80mg、80 mg逐日減量。B組減壓前不用藥，術后即刻80mg靜推，80 mg／d，共5d。圍手術期出現神經性功能損害加重的病例，依據第三次全美急性脊髓損傷研究（the third national acute spinal cord injury study，NASCISⅢ）方法，首先以30mg／kg沖擊，繼之按5.4mg／kg·h以輸液泵控制維持23h（3h內出現癥狀）或47h（3～8h出現癥狀）。

1.3 觀察指標及統計學處理 術前及術后1周、3個月和6個月時采用JOA 17分法對兩組病例的脊髓功能進行評分，隨訪觀察兩組患者的相關并發癥。所有數據應用±s）表示，應用SPSS 11.0統計分析軟件進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組有4例、B組有2例出現惡心、上腹痛癥狀，無柏油樣便，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無感染等并發癥發生。A組1例在手術后6h出現神經損害加重，MRI檢查排除血腫或內置物壓迫，考慮為脊髓缺血再灌注損傷；B組1例術中喚醒時，不排除術中脊髓損傷或缺血再灌注損傷；B組另1例減壓后3h神經癥狀加重，均給予20%甘露醇250mL靜滴及MP沖擊，加重的癥狀消失。術后出現神經癥狀加重的2病例，與術前相比術后1周癥狀改善不明顯，術后3個月癥狀改善明顯。

術前、術后1周、3個月、6個月JOA評分情況見表1。術前兩組患者年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；術前JOA評分兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；1周、3個月、6個月兩組JOA評分均優于術前（P＜0.05）；術后1周A組JOA評分優于B組（P＜0.05）；術后3個月與術后1周比較，以及術后6個月與術后3個月比較，JOA評分均提高（P＜0.05）；術后3個月、6個月兩時間點兩組間JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術前后JOA評分（±s，分）

表1 兩組患者手術前后JOA評分（±s，分）

組 別 術 前 術后1周 術后1個月 術后6個月A組 6.2±2.3 11.7±2.11） 13.1±1.91）2） 14.7±2.81）2）3）B組 6.8±1.9 10.4±1.51） 12.6±2.01）2） 14.2±2.31）2）3）注：1）與同組術前比較，P＜0.05；2）與同組術后1周比較，P＜0.05；3）與同組術后3個月比較，P＜0.05。

3 討 論

CSM患者的手術效果與術前病程長短、病變累及范圍、程度、手術方式選擇以及手術操作等多因素相關。致壓物對于椎管內的緩慢侵占逐漸造成脊髓緩沖空間下降和消失，除致壓物直接壓迫脊髓外，間接的局部血循環障礙、長時間的缺血缺氧，也是導致脊髓組織發生不可逆性變性的重要原因。手術造成脊髓損害加重的原因主要有兩個方面。手術解除直接壓迫的同時，存在對脊髓的干擾，可能會造成脊髓神經功能損害。減壓后，由于脊髓的長期壓迫被突然解除，脊髓從缺血狀態進入一過性高灌注狀態，進而出現延遲性低灌流，這種再灌注會導致微血管和神經元的變性。研究證實［1，2］，減壓手術后頸脊髓的繼發性損傷主要與缺血再灌注有關。在提高手術操作技術的同時，很多學者把臨床治療的重點放在減輕甚至防止繼發性損傷上。

MP是一種人工合成的糖皮質激素，具有強烈的抗炎作用，而鹽皮質激素作用低，在急性脊髓損傷以及圍手術期預防脊髓損傷中得到廣泛應用。MP治療脊髓急性損傷，關鍵是早期與足量，治療的時間窗非常短暫。對急性脊髓損傷的治療，主要來自1985年開始的NASCISⅡ和1991年開始的NASCISⅢ臨床試驗，推薦方案為：傷后3h內給藥，首劑30 mg／kg，15min內用完，5.4mg／kg·h維持23h；傷后3～8h內給藥，則沖擊治療后維持47h；受傷超過8h或銳器傷則無給藥指證。盡管有如此大樣本的試驗，由于不能證實患者神經功能改善是MP作用的結果，只有24.1%的醫生因為相信其臨床療效而應用［3］。

脊柱退行性變手術減壓前后的脊髓損傷不完全等同于急性脊髓損傷，在圍手術期是否應用MP，以及時間、劑量方面存在爭論。理論上在手術過程中、椎板減壓前30min應用MP效果較好，主要是和該藥物的藥代動力學的特點相一致。MP血漿達峰值的時間是15min，血清半衰期為3h左右，生物半衰期達12～36h。基礎研究［4］也表明減壓后脊髓細胞發生凋亡在術后8h時達高峰，而細胞凋亡影響脊髓損傷預后，MP沖擊和維持量治療可明顯減少細胞凋亡。因此術后即刻用藥也在預防及治療時間范圍內。MP應用的劑量和方法也不統一。有學者認為［5］大劑量 MP（首劑1 000 mg）術中、術后連續應用對神經功能的恢復明顯好于小劑量組（80mg，2次／日）和未應用MP組，說明小劑量MP對術后恢復無顯著療效。而另一些學者［6］卻認為CSM患者圍手術期首劑500mg與1 000mg效果相當。還有人［7］按NASCIS沖擊量給藥。但各報道臨床效果均優于地塞米松或不用藥組。

但脊髓減壓及再灌注是否一定會引起脊髓損傷？是否一定能引起臨床癥狀？引起癥狀后再按脊髓損傷的沖擊治療是否達到同樣效果？本組術前給藥組和未給藥組均出現了神經癥狀加重的病例，兩組發生率無差異，但樣本量較小。經檢查排除血腫壓迫后按急性脊髓損傷處理，采用MP沖擊治療后逐漸緩解。術前預防用藥組和術后用藥組在術后1周、3個月、6個月神經恢復呈漸好趨勢。頸椎病減壓后脊髓水腫高峰期一般在術后3～5d，術后1周時脊髓水腫已減輕，但尚未完全消退，1周時AB兩組神經JOA評分有顯著差異，說明較大劑量MP能明顯減輕水腫反應。

圍手術期應用MP預防脊髓損傷不是沒有風險的，3次NASCIS和其他的研究中都顯示應用大劑量MP肺炎、膿毒癥、胃腸道并發癥的發生率都高于安慰劑組和其他治療組，甚至有應用MP出現呼吸心跳驟停的報道，老年人合并感染的風險更大。本報告中A組有4例、B組有2例出現惡心、上腹痛癥狀，兩組間發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。而這6例中4例為60歲以上患者，2例有消化道潰瘍病史。當然還不能確定并發癥由MP還是手術創傷本身引起，仍尚需要大宗病例分析，但已確定聯合應用抑酸劑可減少消化性潰瘍等并發癥的發生。CSM本身就多發于老年人，圍手術期應用MP發生并發癥的風險也相應增加，因此盡量減少MP用量，同時配合應用制酸藥。

CSM的遠期療效與術前病程長短、病變累及范圍、狹窄程度以及手術方法等諸多因素相關。MP對已發生脊髓損傷的病例有治療作用，而對無繼發性損傷表現的病例功能恢復并無有益幫助，卻增加了激素的總量。本組術后3個月和6個月兩組JOA評分差異無統計學意義，但B組MP用量少了1 160mg。很多作者也證實［6，7］MP對中遠期脊髓功能恢復沒有明顯作用。

MP對CSM的中遠期療效并不確切，圍手術期應用MP旨在防治手術操作的直接干擾損傷和減壓后缺血再灌注的繼發損傷。但鑒于其可能存在的副作用，臨床上找到最佳、最少個體化用量是值得思考的問題。本研究在術前應用甘露醇靜滴、術中應用冰鹽水沖洗推遲水腫峰值時間及水腫程度，術中喚醒試驗及術后密切觀察，及時發現神經情況，術后在水腫高峰前應用MP，既能達到預防損傷和治療目的，還減少了MP的用量，從而減少相關并發癥的發生。

［1］Vaziri ND，Lee YS，Lin CY，et al.NAD（P）H oxidase，superoxide dismutase，catalase，glutathione peroxidase and nitric oxide synthase expression in subacute spinal cord injury［J］.Brain Res，2004，995（1）：76－83.

［2］Reece TB，Okonkwo DO，Ellman PI，et al.The evolution of ischemic spinal cord injury in function，cytoarchitecture，and inflammation and the effects of adenosine A2Areceptor activation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128（6）：925－932.

［3］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury［J］.Spine，2006，31（9）：250－253.

［4］Holmin S，Mathiesen T.Intracerebral administration of interleukin－1beta and induction of inflammation，apoptosis，and vasogenic edema［J］.J Neuosurg，2000，92（1）：108－120.

［5］劉鄭生，王俊生，王征，等.甲基強的松龍在脊髓型頸椎病外科治療中的應用價值［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（5）：271－274.

［6］周盛源，陳雄生，賈連順，等.脊髓型頸椎病圍手術期應用不同劑量甲基強的松龍的療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：56－59.

［7］孫強，徐杰，鄒雪琴，等.甲基強的松龍在頸椎外科的圍手術期應用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（6）：442－445.