血管內超聲在左主干病變的臨床應用觀察

金焱 崔四龍 劉東亮

血管內超聲在左主干病變的臨床應用觀察

金焱 崔四龍 劉東亮

我國人群冠心病患病率達首位, 死亡居各種病因的首位,既往冠脈造影被認為是診斷冠心病的“金標準”, 但其在評價管壁形態、壁厚、管腔特征方面存在很大局限性, 多項研究表明血管內超聲在冠心病診斷及治療方面有重要價值［1］。本文回顧性分析2010年1月～2013年1月間15例經IVUS處理的左主干病變, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院經冠脈造影診斷為左主干病變15例, 左主干簡單病變2例, 分叉病變10例, 臨界病變 3例,男12例, 女3例, 平均年齡(64.2 ±15.3)歲, 其中不穩定型心絞痛2例, 心肌梗死12例。合并糖尿病9例, 高血壓12例,高脂血癥13例, 吸煙13例, 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 經冠脈造影證實為左主干的不明確病變, 包括臨界病變、開口病變、分叉病變等, 僅憑冠脈造影結果尚不能決定其下一步治療方案的。排除：心肌炎、心肌病、心內膜炎、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝、腎功能明顯異常及臨床上病情極不穩定的患者。IVUS檢查不用于嚴重夾角血管、嚴重狹窄以至于IVUS導管不能通過的血管以及閉塞血管。

1.3 血管內超聲方法 所有患者常規行冠脈造影檢查, 根據冠脈造影結果等判定靶血管和靶病變。分別對冠狀動脈造影所確定的靶病變的血管進行IVUS檢查。使用美國VolcanoS5血管內超聲成像系統, 超聲導管直徑2.9 F,頻率20 MHz, 超聲探頭導管在X線透視下沿引導絲將超聲導管送至靶病變遠端1 mm, 自動回撤儀1 mm/s的速度自動勻速回撤超聲導管,與超盧圖像分析儀相連, 分別獲得病變遠端、病變處及病變近端的血管短軸切面的二維超聲圖像。全部過程錄像記錄以供脫機回放。

1.4 測量指標 測量病變處、近端參照血管和遠端參照血管的外彈力膜內的橫截面面積、管腔橫截面面積、斑塊面積、斑塊負荷、病變長度、管腔直徑等。

1.5 臨床觀察及隨訪 觀察手術中、手術后有無心絞痛發作、心律失常、出血、急性、亞急性血栓形成、心衰等。術后分別于1個月、2個月、3個月、6個月進行隨訪, 隨訪期間詢問有無心血管事件發生如：心絞痛再發、心肌梗死、靶病變再次冠脈成形術以及心衰或死亡等。

2 結果

2.1 病變情況 簡單左主干病變2例, 臨界病變3例, 分叉病變10例, 共植入支架24枚。其中1例冠脈造影檢查示左主干開口嚴重狹窄, 經IUVS檢查表明血管最小管腔面積8.0 mm2, 未植入支架。發現同時合并前降支心肌橋1例。建議冠脈搭橋2例。單純球囊擴張后植入支架并后擴2例, 共植入支架2 枚；經cross-over技術植入支架3例, 共植入支架3枚, kissing技術共5例, 共植入支架11枚, crush技術 4例, 共植入支架8枚。

在手術過程中發生心絞痛3例, 心律失常 2例, 前降支夾層 1 例, 經及時處理, 無嚴重并發癥發生。術前術后相關指標的變化, 如下表1。

表1 相關指標的變化

2.2 支架植入后即可效果 靶病變支架植入成功后行即刻IVUS檢查提示14處存在支架貼壁不良, 6處支架膨脹不全,再次以更高的壓力或換用另一高壓球囊擴張, 最終均達到IVUS支架植入理想標準。

2.3 6月臨床隨訪效果 術后1、2、3、6個月分別進行常規隨訪, 僅1例1個月后活動時出現心絞痛發作, 加強藥物治療后癥狀消失, 未出現：心絞痛再發、心肌梗死、靶病變再次冠脈成形術以及心衰或死亡等。

3 討論

雖然冠脈造影被認為是診斷冠心病的“金標準”, 但在侵入性診斷技術和介入過程方面是粗超的影像學技術［2］。其往往高估管腔面積, 低估病變范圍或狹窄程度, 而且由于左主干病變的特殊性, 臨床上在處理左主干病變問題時往往較為棘手。血管內超聲成像是臨床診斷冠心病的一種基于導管的腔內成像技術, 具有獨特的在活體中觀察血管壁、管腔及斑塊形態性質, 甚至管壁功能狀態的特點, 已經成為X 射線冠狀動脈造影的彌補影像技術［3］。IVUS成為取代冠狀動脈造影新的“金標準”, 能夠精確反應左主干病變的程度、范圍、性質以及參考血管的直徑情況, 確定病變狹窄是否有臨床意義, 有助于術者選擇最佳的治療策略和介入器械來處理病變。對與左主干臨界病變, 當最小管腔面積＜6.0 mm2或面積狹窄率＞ 50%時應當進行介入治療［4］。在重要血管的重要節段例如左主干或前降支近端的不穩定臨界病變斑塊, 無論有無心肌缺血癥狀, 建議介入治療處理。非左主干和前降支的臨界病變如為不穩定斑塊, 沒有缺血證據的患者, 建議結合IVUS、FFR、病變血管供血范圍、病變的位置、患者的危險因素等綜合判斷, 但介入治療可能優于藥物治療［5］。沒有明確的心肌缺血的客觀證據, 應該延緩臨界病變的介入治療, 并且建議IVUS的應用來評價臨界病變的嚴重程度［5］。

本文中有3例經冠脈造影證實為左主干臨界病變, 結合臨床癥狀不能判斷是否植入冠脈支架, 且未行運動試驗, 經IVUS檢查后, 發現其為斑塊負荷大于70%, 最小宮腔面積＜6.0 mm2, 考慮癥狀與血管狹窄相關, 需植入支架。共植入支架3枚。其中1例冠脈造影檢查示左主干開口嚴重狹窄, 經IUVS檢查表明血管最小管腔面積8.0 mm2, 未植入支架, 僅加強藥物口服治療。

既往研究發現IVUS的左主干分叉病變分型完全不同于造影的分型［6］, 本文左主干分叉病變10例, 冠脈造影的分型為：Ⅰa 1例, Ⅰb 2例, Ⅰc 2例, Ⅰd 2例 Ⅰe 1例, Ⅱa 2例, Ⅱb 1例 , Ⅱc 3例 , Ⅱd 1例, IVUS的分型為：Ⅰa 2例, Ⅰb 1例, Ⅰc 2例,Ⅰd 1例, Ⅰe 1例 , Ⅱa 2例, Ⅱb 3例, Ⅱc 1例, Ⅱd 2例。冠脈造影的分型與IUVS的分型, 存在一定的差異, 可能與IUVS的自身優勢有關。

Puri R等［7］強烈推薦：在那些左主干遠端的的/分叉的病變和在那些彌漫性、遠段冠脈病變應用IUVS。特別在藥物涂層支架時代, IVUS指導的PCI較冠脈造影指導的PC可減少長期的死亡率, 最佳的IVUS指導的PCI可能被考慮為常規的操作在日常PCI過程中［8］, 并不增加MACE事件［9］,作者的研究顯示：IVUS可發現支架植入后的貼壁不良和膨脹不全, 可及時處理；未增加并發癥的發生。

IVUS可對左主干病變作出正確的評價, 指導治療方案的選擇,并能優化即刻的手術效果, 但由于作者觀察的例數較少, 應進一步擴大研究。

［1］ 楊躍進, 趙杰.血管內超聲和光學相干斷層成像在冠狀動脈介入治療中的應用價值.中國循環雜志, 2011, 26(6):401-404.

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［6］ 李麗, 蓋魯粵, 楊庭樹, 等.冠狀動脈無保護左冠狀動脈主干分叉病變的血管內超聲特點及介入治療.中華心血管病雜志, 2007, 35(12):1160.

［7］ Puri R, Kapadia SR, Nicholls SJ, et al.Optimizing outcomes during left main percutaneous coronary intervention with intravascular ultrasound and fractional flow reserve: the current state of evidence.JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(7) :697-707.

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