冠狀動脈肌橋1例

李建云 郝驥

冠狀動脈肌橋1例

李建云 郝驥

冠狀；動脈肌橋

患者, 男, 55歲, 因“反復活動時胸痛三年, 加重半月”入院。患者三年來反復出現活動時胸痛, 位于胸骨后, 為壓迫樣悶痛, 每次疼痛約持續5～15 min, 調養后有好轉, 但一段時間后再發作, 癥狀均一樣。多次就診臨床均考慮冠心病心絞痛, 予以“氯吡格雷、阿司匹林、單硝酸異山梨酯”藥物應用, 效果不明顯, 仍有發作, 近半個月來, 凡活動時會復發且疼痛時間較原來持續更長。前來本院就診, 其心電圖檢查的結果為S-T(Ⅱ、Ⅲ、aVF)段略壓低伴T波倒置, 然而cTnT顯示則正常, 建議服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg, 一段時間的治療之后, 患者胸悶、胸痛等癥狀逐一消失, 為使進一步的治愈, 讓患者住院治療, 在6 h后再次的檢測cTnT, 其結果顯示心肌酶均已恢復正常。

患者病史：患有高血壓, 病史10年左右, 一直服用氨氯地平5 mg, 1次/d, 血壓控制在130/70 mmHg, 有吸煙史30年,每天的吸煙量在20支左右, 否認有家族遺傳病史。

查體： T 36.4℃, P 78次/min, R 20次/min, Bp 130/82 mmHg一般狀況尚可, 自主體位, 頸靜脈無怒張, 雙肺呼吸音清, 未及干濕啰音, 心界不大, 心率78次/min, 律齊, 未及雜音及心包摩擦音, 肝脾未及, 雙下肢不腫。

診療過程：入院后第一天查cTnT ＜0.05 ng/ml, CK 3 U/ L, CK-MB 2U/L, D-二聚體陰性, 尿素 5.3 mmol/L；肌酐54 μmol/L；尿酸 365 μmol/L；葡萄糖 5.5 mmol/L；總膽固醇 4.65 mmol/L；甘油三脂 2.25 mmol/L；HDL 1.25 mmol/L；LDL 2.55 mmol/L, 考慮臨床診斷冠心病, 行心肌核素灌注檢查提示下壁心肌血流灌注不足(圖1), 后行冠狀動脈造影檢查, 結果顯示右冠狀動脈肌橋, 收縮期狹窄約70%, 舒張期正常(圖1)。

圖1 冠狀動脈造影：右冠狀動脈收縮期狹窄70%, 舒張期無狹窄, 左主干, 前降支, 回旋支無狹窄。

入院診斷：冠狀動脈肌橋。給予琥珀酸美托洛爾 47.5 mg, 1次/d, 地爾硫卓緩釋片 90 mg, 1次/d, 血壓控制在120/70 mmHg左右, 心室率控制在60～70次/min左右, 患者未再發作胸痛等不適。

討論

如正常的情況, 冠狀動脈及其分支是在心外膜下的心肌表面活動。當其行走于室壁心肌纖維之間時, 受形狀似橋的心肌所壓迫, 在心臟收縮時出現管腔狹窄而舒張期管腔狹窄解除, 這段心肌纖維稱為冠狀動脈心肌橋［2］。比較公認的心肌橋的判斷標準：一個及以上的投照體位發現冠脈于收縮期管徑狹窄, 而舒張期管徑正常, 呈“擠奶效應”［3］。采用Nobel方法根據收縮期狹窄程度將心肌橋分為3 級：1 級收縮期狹窄＜50%, 2 級收縮期狹窄50%～75%, 3 級收縮期狹窄＞75%。肌橋大多發生于前降支中段, 少數在右冠狀動脈及回旋支,本例患者在右冠脈近中段, 屬于較少見類型。冠狀動脈心肌橋的臨床意義尚有爭議［4］。近年研究認為心肌橋一般不會引起嚴重的后果, 但在小部分患者中可引起較嚴重的問題, 主要與心肌缺血相關, 包括心絞痛、心肌梗塞甚至心源性猝死。冠脈心肌橋造成心肌缺血的原因主要是：長期的心肌橋收縮期對冠狀動脈的擠壓, 將會使血管內膜損傷, 誘發血小板在局部聚集, 導致管腔狹窄后出現心血管臨床事件。超聲多普勒、冠狀動脈影等等的檢測項目, 其研究結果表明：心肌橋對冠脈的壓縮不僅限于收縮期, 它是連續到舒張的早期甚至是中期, 其對冠脈血流的影響也不僅僅存在于收縮期［5］。另外, 研究還證明了, 由于心肌橋對遠端冠狀動脈有保護效應,遠端動脈對心肌橋收縮期血流的控制是在低壓的狀態, 所以粥樣硬化發生在遠端冠狀動脈的幾率很小；相反的近段的冠脈則承受了更大的血流沖擊, 所以動脈粥樣硬化發生的幾率要更大［6］。有明顯癥狀的患者, 一般需要干預, 臨床常用的β受體阻滯劑有美托洛爾及比索洛爾, 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要有地爾硫卓, 兩種藥物均有負性肌力、負性頻率作用, 可緩解心肌橋對壁冠狀動脈壓迫作用, 改善冠狀動脈血液灌注, 考慮二者均有負性心率肌力等作用, 故一般開始選用其中之一, 效果欠佳時可聯合應用, 要注意心率血壓等情況；本例患者存在高血壓, 應用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑控制血壓心率減輕心肌收縮壓迫冠脈血管后后癥狀緩解, 由于β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑均具有負性心率及負性肌力作用, 二者聯合應用時一定注意患者心率及血壓情況, 避免出現嚴重心動過緩及低血壓休克。

心肌橋的治療方法包括藥物, 手術兩大塊, 具體采取何種方法主要取決于患者的臨床癥狀、接受程度、是否合并其他問題及藥物治療效果。無相關癥狀者一般不給予刻意治療,有癥狀者首選藥物治療。對于一些臨床癥狀重但是藥物治療效果不理想者, 可考慮行冠狀動脈支架術治療, 風險包括支架內再狹窄、血栓形成、抗血小板治療等相關問題。也可外科治療, 但創傷較大, 患者接受程度較低, 優點是效果確切。

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