256層螺旋CT聯(lián)合hs-CRP和APN檢測(cè)對(duì)ACS患者易損斑塊的價(jià)值

楊焱 王洪軍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上最常見的威脅著人類生命的急癥，冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊，即易損斑塊(vulnerableplaque，VP)的纖維帽破裂、局部血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制。因此，早期識(shí)別易損斑塊，及時(shí)預(yù)防和干預(yù)血栓形成對(duì)降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率意義重大。目前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的可靠影像學(xué)方法有冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)，但由于價(jià)格昂貴且有創(chuàng)傷限制了其應(yīng)用。而256層螺旋CT能夠通過(guò)測(cè)定斑塊的CT值評(píng)價(jià)斑塊的成分提示斑塊的性質(zhì)，從而可能提示其穩(wěn)定性，無(wú)創(chuàng)且可反復(fù)應(yīng)用，已成為評(píng)價(jià)冠心病的重要手段，有研究表明，斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細(xì)胞因子的變化。因此，本研究旨在探討256層螺旋CT聯(lián)合hs-CRP和APN檢測(cè)急性冠脈綜合征患者易損斑塊的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年6月內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的患者82例，冠心病組60例，男42例，女18例。年齡36～73歲，平均年齡(57±9.3)歲。分為ACS組30例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組30例，均進(jìn)行256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)檢測(cè)患者h(yuǎn)s-CRP及APN濃度，并進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。另選冠脈造影正常22例作為對(duì)照組。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能不全，各種急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，近期手術(shù)、外傷及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等。見表1。

1.2 256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像 所有患者入院后采用PHILIPSBrilliance iCT 256層螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。在行256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像前患者為竇性心律，＞75次/min者，提前30 min倍他樂克12.5～25 mg舌下含服。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動(dòng)周期的R波后75%相位窗進(jìn)行橫斷面CT圖像重建。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析，事先未獲知患者的臨床資料和造影結(jié)果。首先對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)所有斑塊CT值進(jìn)行測(cè)量(CT值用HU表示)，最后取犯罪斑塊為研究對(duì)象(犯罪斑塊確立標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或活動(dòng)平板心電圖、冠脈造影，確定犯罪血管所在部位，取該病變處斑塊的CT值)。依據(jù)斑塊CT值對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊分型:CT值＜60 HU為軟斑塊，60～129 HU為纖維斑塊，≥130 HU為鈣化斑塊。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 所有患者在完成冠狀動(dòng)脈CT檢查后1周內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師以目測(cè)法評(píng)估病變部位性質(zhì)及狹窄程度，明確犯罪血管。診斷標(biāo)準(zhǔn):主要冠狀動(dòng)脈(左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及主要分支如對(duì)角支、鈍緣支)直徑有≥50%的狹窄即診斷冠心病。

1.4 血漿hs-CRP及APN濃度檢測(cè) 所有患者均于入院次日清晨空腹12 h后采肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清hs-CRP及APN水平(試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司，批間差異＜10%)，正常參考各項(xiàng)指標(biāo)均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一批完成檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象一般資料的比較 三組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較 將ACS組和SAP組犯罪血管處斑塊根據(jù)CT值分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，對(duì)兩組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，ACS組軟斑塊發(fā)生率與SAP組比較明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度的比較 與對(duì)照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，有顯著性差異(P＜0.05);APN水平明顯降低，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度的比較 冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊和鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 各組研究對(duì)象一般資料比較

表2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較(例)

表3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度比較(mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

注:與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較△P＜0.05

項(xiàng)目 軟斑塊 纖維斑塊 鈣化斑塊hs-CRP 10.96±3.09△7.21±2.56 6.17±2.32 APN 5.08±0.61△7.52±1.34 8.13±2.15

3 討論

研究表明，易損斑塊是急性冠脈綜合征的(ACS)的最主要發(fā)病原因，70% ～80%的ACS是由輕、中度狹窄的冠狀動(dòng)脈易損斑塊的破裂、繼發(fā)血栓形成所致[1，2]。新近研究發(fā)現(xiàn)256層螺旋CT在斑塊的識(shí)別方面有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)非鈣化斑塊識(shí)別更有意義[3]。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)已證實(shí)軟斑塊CT值為(6±28)HU，纖維斑塊為(83±17)HU，鈣化斑塊為(419±194)HU，一般都 ＞130 HU[4]。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的多層螺旋CT與病理解剖的對(duì)照研究也提示易損斑塊為軟斑塊[5]，對(duì)應(yīng)的CT值＜50 HU。盡管IVUS是檢測(cè)斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性、高額的費(fèi)用限制了臨床應(yīng)用。因此，256層螺旋CT有望成為除IVUS外評(píng)價(jià)斑塊成分的手段之一。

近年研究表明，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化尤其是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生、演變、破裂過(guò)程中起著重要的作用。斑塊內(nèi)炎癥是引起斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，斑塊破裂及斑塊爛幾乎總是與炎癥共存，在臨床斑塊不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)斑塊內(nèi)炎癥總是處于相對(duì)嚴(yán)重狀態(tài)。hs-CRP是重要的炎癥標(biāo)記物之一，hs-CRP的升高與炎癥的活動(dòng)相關(guān)，并與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)并可預(yù)測(cè)斑塊的預(yù)后[6]，但 hs-CRP 的特異性不高。

脂聯(lián)素(APN)是一種發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)90年代的蛋白質(zhì)，其基因位于人類染色體3q27位點(diǎn)，主要由脂肪細(xì)胞分泌，如今備受研究者關(guān)注。有研究者認(rèn)為斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細(xì)胞因子的變化。脂聯(lián)素與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病密切相關(guān)，并且參與到了易損斑塊形成至破裂的全過(guò)程，脂聯(lián)素可以預(yù)測(cè)薄纖維帽的存在，脂聯(lián)素缺乏的程度可推測(cè)斑塊易損性的程度。甚至有學(xué)者指出脂聯(lián)素可以作為生物標(biāo)記物用于對(duì)能檢出易損斑塊的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組軟斑塊發(fā)生率明顯高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。256層螺旋CT結(jié)合血管內(nèi)超聲、病理解剖已證實(shí)易損斑塊為軟斑塊，因此認(rèn)為256層螺旋CT檢測(cè)患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊依據(jù)可靠，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。與對(duì)照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變處于進(jìn)展期或急性期。綜上所述，ACS患者發(fā)病是炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂等一系列病理生理過(guò)程，同時(shí)伴有炎癥標(biāo)志物、細(xì)胞因子如hs-CRP升高和APN的降低。hs-CRP高水平和APN地表達(dá)多提示病變處于活動(dòng)期或急性期，結(jié)合斑塊低CT值進(jìn)一步提示斑塊可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，本研究通過(guò)256層螺旋CT聯(lián)合患者h(yuǎn)s-CRP及APN檢測(cè)患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊，可提高256層螺旋CT對(duì)易損斑塊檢測(cè)的準(zhǔn)確性，提高ACS的診斷率。作為無(wú)創(chuàng)檢查，能及早檢測(cè)出易損斑塊，可作為冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，有助于ACS的早期診斷、治療和判斷預(yù)后，值得推廣。

[1]Van derWalAC，BackerAE.Atherosclerotic plaque rupture pathologic basis of plaque stability and instability.Cardiovase Res，1999，41:334-344.

[2]王志軍，柯元南.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者阿司匹林抵抗及危險(xiǎn)因素研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(5):733.

[3]ChoiBJ，KangDK，Tahk SJ，et al.Comparison of64-slicemultidetector computed tomographywith spectral analysis of intravascular ultrasound backscatter signals for characterizations of noncalcified coronary arterial plaques.Am JCardio，l 2008，102(8):988-993.

[4]KoppAF，SchroederS，Baumbach A，et al.Noninvasive characterization of coronary lesion morphology and composition by multi-slice CT:first results in comparison with intracoronary ultrasound.Eur-Radio，l 2001，11(9):1607-1511.

[5]SchroederS，KuettnerA，WojakT，et al.Non-invasive evaluation of atherosclerosis with contrast enhanced 16 slice spiral computed tomography:results of ex vivo investigation.Heart，2004，90(12):1471-1475.

[6]Li JJ，F(xiàn)ang CH.C-reactive protein is not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular diseases.Med Hypotheses，2004，62:499-506.

[7]Sawada T，Shite J，Shinke T，et al.Low plasma adiponectin levelsare associated with presence of thin-cap fibroatheroma in men with stable coronary artery disease.Int J Cardiol，2010，142(3):250-256.