腹腔鏡膽囊切除術對患者胰島素抵抗和超敏C反應蛋白的影響

金翻亮

腹腔鏡膽囊切除術(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者創傷小、疼痛輕、康復快等優點，是治療膽囊良性病變的金標準，已迅速應用于臨床。患者手術后最重要的是傷口的愈合，而在傷口的愈合中，手術對患者造成的影響有重要作用?？偹苤猦s-CRP使炎癥反應的標志物，在組織受到損傷可以升高，而手術如果對機體的損傷過大，不利于機體恢復。胰島素是最重要的同化激素，機體在其敏感性下降時會導致向分解代謝轉化，從而傷口的愈合受到影響。本研究比較腹腔鏡與開腹手術膽囊切除對患者胰島素抵抗和hs-CRP的影響，進一步推測對機體的恢復有何影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月至2012年8月我科收治的良性膽囊疾病患者共106例，全部患者均經臨床檢查確診，排除伴有嚴重心肝腎等內科疾病患者，入選人群均無糖尿病和糖耐量異常。根據患者意愿隨機分為2組:觀察組60例，男39例，女21例，年齡39～76歲，平均(61.7±10.8)歲;膽囊結石伴膽囊炎42例，膽囊息肉18例。對照組46例，男26例，女20例，年齡37～77歲，平均(61.9±11.2)歲，膽囊結石伴膽囊炎35例，膽囊息肉11例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組采用開腹手術 患者硬膜外連續麻醉后，采用右上腹經肋弓下斜切口或腹直肌切口，切口長12～15 cm，膽囊管帶線開腹后行解剖，切除膽囊采用常規“順-逆”法，膽囊床縫合，是否置腹腔引流根據膽囊床滲血情況及周圍炎癥情況決定。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡手術 患者采用仰臥位，與開腹手術大致相同的皮膚消毒范圍和鋪巾方法，皮膚切口在臍上或下緣10 mm，用開放入路的方法入腹后用布巾鉗提起切口兩側或置穿刺套管，氣腹針穿刺入腹，在確定氣腹針進入腹腔內后，建立人工氣腹時連接氣腹機向腹腔內注入CO2氣體，壓力通?？刂圃?.6～1.9 kPa(12～14 mm Hg)。10 mmtrocar臍切口正中位置入，探查腹腔和膽囊情況在放入10 mm30°腹腔鏡后進行，目測手術區域無明顯粘連，在腹腔鏡監視下于劍突及右側肋緣下做第2、3切口(三孔法)或者做第2、3、4切口(四孔法)，器械放入操作，此時患者取頭高腳低位，游離膽囊管周圍結締組織在腹腔鏡監視下進行，探查膽囊、膽總管、膽囊三角情況，膽總管及膽囊動脈用鈦夾夾住，膽囊管及膽囊動脈進行游離，膽囊管及膽囊動脈在切斷后切除并取出膽囊，手術視野通過腹腔鏡探查，并進行沖洗，在腹腔鏡引導下將膽囊置入標本袋，從臍正中10 mm切口取出后送病理檢查。進鏡復查手術區域內有無出血、副損傷及膽漏，病員恢復平臥體位，退出器械，盡量充分放出CO2后拔出穿刺管，放置引流管對于體內有大量滲出或粘連嚴重患者，全層縫合臍下孔腹膜及皮下組織，手術切口縫合，手術完畢。

1.3 胰島素抵抗和hs-CRP的測定 采用生化儀測定FPG(空腹血糖)，放免法測定血胰島素(Fins)，穩態模式評估法計算胰島素抵抗指數H0 mA-IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比濁法測定血清hs-CRP。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計數資料用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，采用非參數檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗不符合正態分布的數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前后胰島素抵抗指數和血清hs-CRP的比較經比較，在治療后兩組患者的IR和血清hs-CR P均有升高，并且對照組升高更明顯，與觀察組比較有明顯差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后胰島素抵抗指數和血清hs-CRP的比較(±s)

表1 兩組治療前后胰島素抵抗指數和血清hs-CRP的比較(±s)

組別 例數 時間 IR Hs-CRP(mg/L)觀察組 60 治療前2.57±1.06 11.26±4.0660 治療后 2.81±1.14*# 16.17±5.27*#對照組 46 治療前 2.49±1.09 11.72±4.1346 治療后 3.18±1.20＊＊ 21.33±6.12＊＊

注:與治療前比較*P＜0.05，＊＊P＜0.01;觀察組與對照組治療后比較#P＜0.05

3 討論

21世紀外科發展的方向是微創外科，以腹腔鏡為代表腹部微創手術與開腹手術比較具有多種優點，如手術切口小而分散，住院時間短，術后疼痛輕，恢復快，術后切口疝發生率低，手術并發癥少，較早恢復日?；顒?，療效滿意，值得臨床推廣。在膽囊良性病變中已有許多的應用研究。腹腔鏡的膽囊切除步驟也是通過探查膽囊解剖結構一游離膽囊管及膽囊動脈一切除膽囊等幾個步驟來完成，與開腹手術基本相同，但腹

腔鏡是在腹腔鏡監視下進行，無需在手術中做較大手術切口，手術創傷及術中出血量最大程度減少了，開腹手術切口大、術中創傷嚴重的缺點從而得到了避免，手術對血管、神經及肌肉的創傷程度減輕了[1]。

傳統開腹殘余結石的問題常在膽總管切開探查取石、膽囊切除術、T管引流術后出現[2]。有研究顯示[3]開腹組殘余結石率高于微創組，主要原因是開腹術中無法直視膽總管內部情況，應用取石鉗盲取，所以會有殘余結石，而腹腔鏡在直視下取石，因此殘余結石大大減少。腹腔鏡手術時可以根據術者的要求各種器械間形成不同的三角，從而使得術野充分暴露[4]。急性膽囊炎膽囊明顯的充血、水腫、纖維化和廣泛的粘連往往在Calot三角組織存在，正常解剖結構改變，分離解剖難以進行，膽管受損可由于強行分離而導致，部分甚至發生嚴重的并發癥[5]。腹腔鏡膽囊切除避開了對Calot三角的處理，手術步驟簡化了，既對病變部位膽囊進行切除又對膽囊三角組織無需強行解剖，對肝外膽管造成損傷的幾率最大程度減少了，提高了手術的安全性和可靠性[6]。手術時機的選擇至關重要，結石性膽囊炎急性發作時，膽囊腔內膽汁排出由于膽囊內炎性物質過多或結石忽然嵌頓、阻塞，而受阻，細胞和組織黏膜的水腫與炎性反應可由于高濃度的膽汁酸產生細胞毒性而加重，因此，手術時間最好在72 h進行，以免由于膽囊三角組織纖維化而引起誤傷膽管，導致出血，膽囊水腫和周圍組織粘連過多，分離不清。在手術過程中如果膽囊內壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，嵌頓結石有利于松動，如仍不可能推動結石，則靠膽囊側在結石表面縱形切開膽囊管，取出結石并使膽囊管遠近端用鈦夾封閉。此時應放置引流管于膽囊窩處。

腹腔鏡的手術過程中的優點已有許多的研究，對于患者術后傷口的預后卻鮮有報道。患者由于手術創傷而產生應激反應，反應機制具體為:機體處于應激狀態時，通過下丘腦一垂體等神經內分泌軸調節，減少激素合成，增加激素分解，機體代謝進一步增高、蛋白分解增加、WBC增多、N比例升高等，組織器官功能從而適應性調整[7]。手術創傷引起分解激素如生長激素、胰高血糖素皮質醇、等分泌增加，糖酵解通路酶活性受抑制、糖異生作用增強，內生性胰島素敏感性下降等因素導致應激性糖代謝障礙，血糖濃度升高。通常麻醉時間長短及麻醉中用藥，手術刺激強度和時間長短均影響圍手術期應激性胰島素抵抗的嚴重程度和持續時間[8]。胰島素抵抗增加，由于胰島素抵抗的存在，使術后患者存在高血糖狀態，導致外周組織細胞對葡萄糖利用下降，高血糖可對機體造成諸多不利影響，如損害中性粒細胞和巨噬細胞功能、感染機率增加，破壞粘膜和皮膚胰島素依賴性屏障的營養作用，從而導致細菌易位和感染，引起神經軸突功能障礙和退化，紅細胞生成受到影響和潛在的溶血作用導致貧血等，創傷修復受到影響[9]。Hs-CRP是反應全身炎癥反應的非特異性標志，是內源性免疫反應蛋白五聚環蛋白家族成員，其血漿濃度在組織損傷、缺血及缺氧時可以急劇升高，目前被廣泛用于臨床多種疾病的輔助診斷、病情活動性評估與療效判斷。

本研究顯示，采用腹腔鏡手術后患者胰島素抵抗指數與血清hs-CR P均低于對照組患者(P＜0.05)，推測采用腹腔鏡技術膽囊切除對患者的預后更好。

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