錐顱微創顱內血腫抽吸術61例的手術時機臨床分析

呂新明，藺順利，高代銀，曹小清，晏 進，曾從梅 (陜西省南鄭縣人民醫院，陜西 南鄭 723100)

微創顱內血腫引流術是基層醫院已經普及的一種治療腦出血積極有效的方法，較開顱手術具有明顯優勢，創傷小、操作簡便，能迅速清除血腫對腦組織的壓迫，減輕中線結構移位，降低顱內壓和繼發性腦損害，有利于神經功能的盡早盡快恢復，后遺癥少或輕［1］。我科2006年～2012年經鉆孔錐顱血腫引流術治療腦出血，選擇不同的手術時間窗觀察對患者的救治率、肺炎發生率、肢體運動障礙恢復起始時間、神經功能缺損恢復及住院日影響的相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科收集2006年～2012年內腦出血患者61例，均符合腦出血診斷標準，均經頭顱CT證實［2］，并排除腦疝中晚期中樞性呼吸衰竭、腦干功能衰竭、嚴重心肺功能衰竭、血液病、抗凝劑、瘤卒中、外傷、血管畸形、動脈瘤、淀粉樣血管變性等所致的腦出血。病例特點:①年齡:42～90歲，平均年齡66歲;②腦出血病因類型:高血壓型47例，糖尿病3例，動脈硬化9例，原因不明2例;出血部位分型:基底節38例，腦葉23例;③血腫量:基底節出血30～60 ml，額葉、顳葉、枕葉30～120 ml。入院后均給予頭部亞低溫、脫水降顱壓及內科綜合措施治療，詳細告知患者家屬手術治療的目的、方法和醫療風險后簽訂手術同意書。術前進行意識狀態評估(Glasgow評分)和卒中評估(NIHSS評分)。

1.2 治療方法:采用一次性軟硅膠管引流血腫穿刺手術方法，均經頭顱CT定位引導穿刺，按照《微創顱內血腫清除技術規范性治療指南》進行操作，并根據頭顱CT復查結果血腫清除80%以上可考慮拔除穿刺針和拔針后24 h內再做頭顱CT檢查，排除拔針后再出血。手術時機:手術時間窗分別為發病后6 h、24 h內、＞24 h。

1.3 觀察項目:基底節和腦葉出血部位選擇不同手術時機(6 h、24 h內、＞24 h)，觀察術前和術后意識障礙評估(Glasgow評分)、卒中評估(NIHSS評分)、救治率、肺炎發生率、肢體運動障礙恢復起始時間和速度及住院天數的影響，詳見表1和表2。

表1 基底節部位(出血量30～60 ml)(±s)

表1 基底節部位(出血量30～60 ml)(±s)

注:與24 h內、＞24 h兩組比較，①P ＜0.05

手術時機 Glasgow評分(分) NIHSS評分(分)術前 術后 術前 術后 救治率(%) 肺炎(%) 患肢功能恢復時間(h) 住院天數(d)≤6 h 9.1 ±1.3 7.9 ±1.1 14.82 ±6.80 9.25 ±2.82 88 ± 2.8① 38 ± 4.2①1.2 ± 0.7 20.1 ± 3.8≤24 h 8.9 ±1.2 8.5 ±9.1 14.14 ±6.82 12.84 ±7.85 78 ± 3.8 43 ±5.5 16 ± 4.4 25.3 ±3.6＞24 h 9.1 ±1.2 8.2 ±1.2 14.49 ±5.65 14.28 ±9.66 72 ±4.1 61 ±6.8 26 ± 6.3 30.4 ±5.6

表2 腦葉部位(出血量30～120 ml)(±s)

表2 腦葉部位(出血量30～120 ml)(±s)

注:與24 h內、＞24 h兩組比較，①P ＜0.05

手術時機 Glasgow評分(分) NIHSS評分(分)術前 術后 術前 術后 救治率(%) 肺炎(%) 患肢功能恢復時間(h) 住院天數(d)≤6 h 9.4 ±1.2 7.6 ±1.2 14.98 ±8.46 9.22 ±3.65 92.2 ± 2.2① 28.2 ±1.6①1.0 ± 0.8 18.6 ±3.1≤24 h 9.1 ±1.2 8.8 ±1.1 14.25 ±9.67 12.49 ±3.63 85.2 ± 3.2 39.5 ± 2.4 3.6 ± 2.4 22.3 ±3.5＞24 h 9.4 ±1.2 9.2 ±1.2 14.52 ±8.73 13.19 ±9.54 82.6 ± 3.8 43.7 ± 4.1 14 ± 4.4 27.8 ± 3.7

2 結果

腦出血發病6 h內行顱內血腫清除，有利于患者蘇醒，提高救治成功率，減少肺炎并發癥，縮短病程及減輕神經功能損傷后遺癥。軟通道手術引流治療方法術中操作簡單靈活、引流效果佳。

3 討論

在基層醫院腦出血死亡率居高不下，能否迅速有效地防止顱內高壓危象和腦疝是挽救患者生命的關鍵。腦出血患者多在發病后20～30 min內出血停止，腦出血后7～8 h左右發生腦水腫，24～48 h達高峰，臨床上發生腦疝的機會最多，延期手術對搶救患者生命已無實際意義，手術時間窗最好在發病后7 h內，不超過48 h［2］。錐顱微創顱內血腫清除引流術是基層醫院救治腦出血積極有效可行的方法，我科開展腦出血發病早期(6 h內)錐顱顱內血腫軟通道引流手術，方法簡單安全，效果較好、并發癥發生率較低，對患者損傷刺激的不良反應很少。通過這些病例的手術治療有以下體會:①加強腦出血患者的專科護理，注意觀察神經系統異常體征及生命體征變化。②活動性出血主要與出血的病因及血壓急劇增高波動有關，動態監測和調控血壓在合理水平是預防的重點環節。③手術醫生還應具備嫻熟的神經內科基礎功底，掌握一定的神經影像學知識。④選擇和把握好適應證。⑤手術時機正確選擇與病情密切相關。⑥軟通道治療方法術中操作靈活，在操作過程中視具體情況調整穿刺方向達到定位更加準確。⑦術后管理:術后注意管道護理，注意引流液的外觀顏色、量和有無堵管，合理使用脫水劑和監測顱內壓情況，嚴格無菌操作，及時更換穿刺部位敷料和引流袋，高度警惕拔管后的不適反應。⑧并發癥:積極預防手術后繼發顱內感染，糾正營養不良，防治水電解質平衡紊亂，保護心、肺、腎等重要器官的功能等。

總之，早期微創顱內血腫清除術能降低腦疝的發生率和死亡率，并發癥少，后遺癥輕，且一次性硅軟膠管引流方法無明顯不良反應、操作過程簡單靈活，血腫較大還可行雙孔錐顱以達到充分引流，故腦出血早期錐顱顱內血腫軟通道引流術是一種臨床搶救行之有效的可靠救治方法。

［1］黃如訓，蘇鎮培.腦卒中［M］.北京:人民衛生出版社，2001:321.

［2］吳 江，賈建平，崔麗英.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:171.