中藥結腸透析聯合復方a酮酸治療慢性腎功能衰竭

朱 俊，曹春華，葉海亮，王 娜，馬 騰，于亞萍（南京中醫藥大學附屬泰州市中醫院腎內科，江蘇 泰州 225300）

慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是指各種慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征的臨床綜合征，常常進展為終末期腎功能衰竭（End-stage renal disease，ESRD）。ESRD患者必須接受透析或腎移植治療，對于暫不具備透析指征的早、中期CRF患者多采用綜合療法，如限制蛋白飲食、必需氨基酸攝入、控制血壓、控制感染、中藥保腎排毒等治療。我科從2011年2月起采用結腸透析治療機配合自制中藥“益腎液”進行中藥結腸透析治療，聯合復方a酮酸（開同）口服治療早、中期CRF，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2013年2月在我科住院的慢性腎功能衰竭患者50例，男27例，女23例，平均年齡（51.3±24.1）歲。原發病慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，高血壓腎小動脈硬化7例，多囊腎2例。血清肌酐（Scr）在133～707 μmol/L或內生肌酐清除率（Ccr）在10～59 ml/min之間。入選對象符合以下條件：①符合慢性腎功能衰竭診斷標準。②排除血液透析或腹膜透析患者。③排除嚴重內痔、肛管疾病、腸道腫瘤、腸道活動性出血者。④排除不能堅持結腸透析者。將符合納入標準的50例慢性腎功能衰竭患者，隨機分為對照組與治療組，每組25例。

1.2 治療方法：對照組采取內科常規治療：①原發病治療，去除可逆的加劇因素。②飲食治療，保證足夠的熱量供應，低鹽低脂優質低蛋白飲食。③對癥治療，控制血壓，糖尿病患者控制血糖，糾正貧血，糾正水電解質紊亂、糾正酸中毒等對癥處理。治療組：在內科常規治療基礎上先給予中藥結腸透析治療4周。結腸透析液方藥為益腎液（泰州市中醫院協定方），方藥組成：炙黃芪30 g、生大黃20 g、牡蠣60 g、六月雪30 g、附子15 g，煎湯200 ml，溫度控制在45℃左右，自肛門插入導管約35 cm左右做高位結腸透析，1次/d。治療第5～8周繼續行中藥結腸透析治療，并加用復方a酮酸（開同）口服4～8片，3次/d。

1.3 觀察指標及療效判斷

1.3.1 觀察指標：實驗室檢查指標血清肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、內生肌酐清除率（Ccr）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）等。

1.3.2 療效判斷：根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》判斷療效[1]。顯效：①臨床證候積分減少＞60%；②Scr降低≥20%；③Ccr增加≥20%，以上①項必備，其余具備1項即可判定。有效：①臨床證候積分減少大于30%；②Scr降低≥10%；③Ccr增加≥10%，以上①項必備，其余具備1項即可判定。穩定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%；②內生肌酐清除率無降低或增加＜10%；③血肌酐無增加或降低＜10%，以上①項必備，其余具備1項即可判定。無效：①臨床癥狀無改善或加重；②內生肌酐清除率降低；③血肌酐增加，以上①項必備，其余具備1項即可判定。

1.4 統計學分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（x±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

第4周末治療組總有效率（顯效+有效+穩定）高于對照組（P＜0.05），第8周末治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.01），但治療組第4周末與第8周末比較，總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床總療效比較（例）

兩組治療前BUN、Scr、Ccr、Hb、Alb等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療第4周末，治療組BUN、Scr、Ccr等指標較治療前明顯改善（P＜0.05），而Hb、Alb改善不明顯。加用復方a酮酸口服后4周后（治療第8周末），BUN、Scr、Ccr等指標繼續好轉，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01），Alb較口服復方a酮酸前（治療第4周末）升高（P＜0.05）。對照組在治療第4周末各項指標均無明顯改善（P＞0.05），治療第8周末BUN較治療前改善（P＜0.05），其他實驗室檢查指標無改善。詳見表2。

表2 兩組治療4周末、8周末BUN、Scr、Ccr、Hb、Alb水平比較（x±s）

3 討論

正常人每天攝入蛋白質后，其代謝產物及毒素75%從腎臟排泄，25%從腸道排泄。在慢性腎功能衰竭時，腸道毒素的排泄率上升，由25%上升到80%，特別是BUN、Cr的腸道分泌量明顯增高，這為結腸透析治療慢性腎功能衰竭提供了理論基礎[2]。結腸透析利用人體自身腸壁作為透析膜，通過彌散作用排除體內蓄積的代謝廢物，改善患者的內環境紊亂。中藥灌腸是常用的一種中醫療法，在CRF的治療過程中具有積極作用。我科自2011年起使用結腸自動透析治療機，采用專門設計的透析探頭，深達腸腔30～40 cm，自動結腸透析1 h后，再將自制的結腸透析液“益腎液”注入腸腔，保留灌腸半小時以上，使結腸腔內液體的溶質、離子、藥物進行充分交換，吸收，同時將透析出的毒素及時排出體外，從而達到延緩腎功能衰竭的目的。我院自制的中藥結腸透析液“益腎液”由炙黃芪、生大黃、牡蠣、六月雪、附子組成。方中黃芪益氣，附子溫陽，大黃、六月雪瀉濁排毒，牡蠣則具有吸附功能，吸附腸內毒素而排出體外。全方扶正祛邪并舉，共奏溫陽益腎、解毒活血、通腑瀉濁之功。本研究證實中藥結腸透析治療能減少毒素生成、增加代謝產物和毒素的排泄，有效降低血清BUN、Cr水平，提高Ccr，改善CRF患者的臨床癥狀，療效優于單純內科常規治療，該療法不良反應小，患者耐受性較好。但研究發現單純中藥結腸透析治療未能進一步改善患者的營養狀況，因此本研究設計人員給予治療組患者在繼續中藥結腸透析治療的基礎上，低蛋白飲食（Low protein diet，LPD）加復方a酮酸口服，觀察聯合治療4周對CRF患者的療效。動物實驗發現LPD治療能夠降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀和蛋白尿，改善高磷血癥和胰島素抵抗，最終延緩慢性腎臟病（CKD）進展，有臨床研究亦發現，蛋白質攝入每減少0.2 g/(kg·d)，GFR下降每年減少1.15 ml/min，進入終末期腎病的時間延長49%[3]。但需要注意的是，LPD治療中實施和監控不當易導致CKD患者出現營養不良，營養不良導致患者的免疫功能和體力活動能力下降，與各種感染和非感染并發癥密切相關，而LPD加上a酮酸，對于延緩CKD進展及保證良好的營養狀態有著肯定作用[4]。本研究發現，中藥結腸透析聯合LPD加復方a酮酸口服治療CRF患者，能進一步降低血清BUN、Cr水平，提高Ccr，改善CRF患者的臨床癥狀，并提高了血清白蛋白水平，有效的改善患者營養狀況。通過研究發現，中藥結腸透析治療聯合低蛋白飲食加復方a酮酸口服治療慢性腎衰，療效高于單一的中醫治療方法，亦高于西醫常規治療，中西醫結合治療慢性腎衰的思路與方法值得進一步研究與推廣。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫藥科技出版社,2002：163.

[2] 李順民.現代腎臟病學[M].北京：中國醫藥科技出版社,2004：595.

[3] Levey AS,Greene T,Beck GJ,et al.Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease：what have all the results of the MDRD Study shown[J].J Am Soc Nephrol,1999,10(11)：2426.

[4] 王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛生出版社,2009：1843.