鎖骨下靜脈置管導管相關感染與留置時間的相關性

居來提·阿布都 阿娜爾汗·熱合曼 (新疆醫科大學附屬中醫院外科ICU，新疆 烏魯木齊 830000)

老年腫瘤患者多伴有末梢循環不良的現象，因此尋找表淺的靜脈較為困難;同時，由于反復穿刺及強刺激性藥物的作用常會造成表淺靜脈的嚴重破壞〔1〕，不能保證藥物入量和治療效果。隨著醫學技術的發展，深靜脈置管技術的臨床應用越來越廣泛。鎖骨下靜脈置管作為中心靜脈導管插管的一種常用手段，已發展成較為成熟的一項臨床技術手段。但導管相關感染是其明顯的并發癥〔2〕。本文以鎖骨下靜脈置管治療的腫瘤化療老年患者為研究對象，探討鎖骨下靜脈置管導管相關感染與留置時間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2006年3月至2011年3月收治的鎖骨下靜脈置管治療的腫瘤化療老年患者320例，其中男191例，女129例;年齡62～81〔平均(67.1±5.3)〕歲;留置時間3～161 d，平均(47.8±18.1)d。按照留置時間的長短分為四組:＜20 d組64例，20～40 d組94例，41～60 d組90例，＞60 d組72例。

1.2 方法

1.2.1 導管置入方法 所選患者均采用右側或左側徑路鎖骨下靜脈置管法。患者取平臥位，頭偏向對側，上肢平放于兩側，將兩肩胛間的脊柱正中墊高。消毒完全后，以鎖骨的中外下緣偏內0.5～1 cm處穿刺。待套針位于靜脈內后，進導絲，將穿刺針退出，擴皮，置入中心靜脈導管。手術采用外置式的單腔中心靜脈導管套裝(美國ARROW公司)，根據患者的身高及穿刺口置入中心靜脈導管(成人男性:14～18 cm，女性:13～16 cm)。

1.2.2 診斷標準 鎖骨下靜脈置管導管相關感染分為全身感染和局部感染。(1)全身感染:臨床及微生物學的資料證實無其他感染來源，患者出現發熱，導管尖端培養及血培養陽性，白細胞計數在插管后有增高現象。(2)局部感染。患者的穿刺點出現疼痛、紅腫、發熱、有滲液現象或穿刺點細菌培養陽性。

1.2.3 檢測指標 (1)觀察穿刺處的一般狀態，記錄患者穿刺口處是否有熱痛、紅腫、滲液等現象。(2)測量體溫。(3)置管處抽血進行血培養，置管尖端(5 cm)的培養。(4)血常規監測。對于重癥患者于每日清晨6點常規化驗全血細胞。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組患者的感染率比較 320例患者中出現感染38例(11.88%)，其中全身感染20例，局部感染18例。＜20 d組感染2例(3.13%)，21～40 d組感染4例(4.26%)，41～60 d組感染16例(17.78%)，＞60 d組感染16例(22.22%)。41～60 d組與＞60 d組的感染率均明顯高于＜20 d組及21～40 d組感染率(P＜0.05)。

2.2 病原菌的培養結果 患者感染的細菌以表皮葡萄球菌為主，其次為微球菌、真菌、金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 感染患者的病原菌培養結果〔n(%)〕

3 討論

鎖骨下靜脈置管的操作簡便，成功率高，無嚴格體位要求，且導管易固定，因此在臨床上得到應用廣泛。導管相關感染是其常見的并發癥之一。有研究表明〔3，4〕，靜脈插管后，血中的纖維蛋白會逐漸沉積到留置導管的表面，隨著留置時間的加長會慢慢形成一層纖維膜，從而為微生物的寄生提供了良好的場所，使皮膚微生物從穿刺口沿其遷移到體內，最終出現全身或局部的感染。另外，導管長時間的留置于血管內，伴隨著患者的頭頸部活動，可能會造成導管尖端對血管的侵蝕，使血管內膜損傷，引發靜脈炎，進而引起導管的感染〔5，6〕。本研究顯示，細菌培養病原體分布以表皮葡萄球菌為主，分析可能是由于表皮葡萄球菌為常見的皮膚寄生菌，且對導管的親和力較強的原因。同時，由于化療患者的腫瘤消耗及胃腸道反應，都會存在不同程度的營養不良現象，患者體內的血清補體成分水平降低，且周圍血中的淋巴細胞明顯減少，其免疫功能顯著降低〔7〕;其次，由于化療后患者的中性粒細胞會不同程度的減少;再加之老年患者本身的免疫力低下，這些因素均增加了老年化療患者鎖骨下靜脈置管導管相關感染的發生率。

有文獻報道，定期使用肝素液進行沖洗，能夠有效地減少纖維蛋白在導管上的沉著，從而預防細胞局部附著而造成感染〔8〕。但也有學者認為〔9〕，沒必要限制置管時間，只要沒有感染發生，中途不必更換導管，但如果在置管的操作過程中有局部感染發生，需立即拔管或換管。本研究顯示，鎖骨下靜脈置管留置時間＜40 d的感染率較低，相對更安全，超過40 d則感染率明顯增加。化療患者的治療時間及恢復時間一般需要約30 d，因此對于腫瘤化療患者的靜脈置管時間控制在7～30 d較為合適，能夠降低相關感染的發生。

總之，嚴格控制無菌操作，并做好置管后的各項護理措施，縮短置管時間，能夠有效減少或避免導管相關感染的發生，從而使化療患者的生活質量得以改善。

1 曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導管相關性感染的研究〔J〕.護士進修雜志，2009;24(3):202-3.

2 楊連招，林 源，莫顯偉，等.深靜脈置管區細菌污染與導管相關感染的關系〔J〕.廣東醫學，2011;32(1):126-8.

3 劉 波，歐陽一辛，史 忠，等.338例頸內中心靜脈穿刺置管術并發癥臨床分析〔J〕.重慶醫學，2009;38(20):2540-1.

4 朱瑛梅，呂少誠，金 鑫，等.鎖骨下靜脈置管感染的分析及防治〔J〕.中華醫院感染學雜志，2012;22(2):307-9.

5 周桂英，方雪娥，顧建芳，等.機械通氣患者鎖骨下靜脈置管感染的調查分析〔J〕.中華護理雜志，2011;46(3):296-8.

6 林 萍，左 琦.205例中心靜脈置管患者血管內導管相關感染發生情況分析〔J〕.山東醫藥，2010;50(23):56.

7 楊方英，謝淑萍，余元明，等.腫瘤內科患者中心靜脈置管相關感染情況調查分析〔J〕.中華護理雜志，2009;44(10):892-3.

8 李靜玫，李海峰，馬 萍.外周中心靜脈置管并發感染原因分析及控制措施〔J〕.沈陽部隊醫藥，2010;23(5):314-6.

9 孫曉云，馮少林，唐林軍.深靜脈置管不同部位細菌污染與導管相關感染的分析〔J〕.吉林醫學，2012;33(6):1173-4.