青光眼濾過術后行白內障摘出聯合人工晶狀體植入后低視力原因分析

關大權 王麗娜 (海南省屯昌縣人民醫院眼科，海南 屯昌 571600)

青光眼患者接受小梁切除等濾過性手術為臨床上較為常見的手術之一，但術后能促進患者晶狀體變混濁，常常出現白內障，或者加重白內障現象而導致視力下降〔1～3〕。白內障患者在治療前，臨床癥狀主要表現為角膜內皮、晶狀體懸韌帶以及視功能受到程度不一的損傷，多有淺前房、瞳孔擴大或縮小、眼壓較高、虹膜后粘連以及存在濾過泡等現象，進行白內障摘出手術具有較高的難度〔4〕。本研究對我院收治的青光眼濾過手術后又摘出白內障并植入人工晶狀體(IOL)的患者的臨床資料進行回顧性分析，并對進行青光眼濾過手術和植入晶狀體手術之后患者視力下降的原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年4月至2011年4月收治的38例(共38眼)進行青光眼濾過手術，而隨后又摘出白內障并植入IOL的患者。其中，原發性閉角型青光眼患者36例，原發性開角型青光眼患者2例。所有患者都接受小梁切除手術，距手術時間最短為9個月，最長為10年，均排除糖尿病可能。其中男18例，女20例，年齡51～85〔平均(62.1±2.5)〕歲，其中有8例患者白內障手術前檢查存在眼壓過高。有12例發生虹膜后粘連，6例存在濾過泡，11例瞳孔散大。本文用Zeiss顯微鏡進行微創手術，愛維黏彈劑，植入單片式硬晶體等IOL，圈套器與劈核刀均產自蘇州醫療器械廠。手術后患者隨訪1年。

1.2 方法 所有接受青光眼濾過術的患者，手術前均充分擴大瞳孔，術前麻醉采用球后或常規球周麻醉，于顳上方做一結膜瓣，主要以穹隆部作為基底;于角膜緣后1.5，鞏膜直至角膜緣內1.5，作一反眉形的隧道切口，其長度大約為0.6 cm，持續注入黏彈劑，并作環形撕囊，其直徑大約為0.6 cm左右，充分水分離。水分離操作過程中，用小針頭輕輕撥動晶體核，游離上方核至前房，并注入黏彈劑于前房及囊袋內，用劈核器直接將核破碎，并吸出碎核，將殘余皮質吸除干凈，隨后于袋內植入硬性IOL，最后縫合切口，完成手術。

1.3 評價指標 根據世界衛生組織制定的關于低視力的診斷分級和標準進行評價，其中一級低視力為最佳矯正視力0.05～0.1，二級低視力為最佳矯正視力0.1～0.3。在診斷的時候，以患者視力在該范圍內作為診斷低視力的標準。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者接受不同手術前后視力情況的比較 在38例患者中，摘出白內障之后，1 w內矯正視力為0.3以下的有21例(21眼)，占55.3%。其中包括20例(20眼)患者，其視力在0.05～0.3之間，1例(1眼)患者的視力在0.05以下。比較白內障手術前后患者的視力情況，矯正視力0.05以下的患者明顯減少(P＜0.05)。與青光眼手術后比較，白內障手術后矯正視力為0.05～0.1患者的比例明顯增加(P＜0.05)，提示青光眼濾過術后行白內障摘出聯合IDL植入后，患者總體視力出現降低趨勢，見表1。

表1 患者不同手術前后視力情況的比較〔n(%)〕

2.2 患者視力下降的原因分析 其中1例(1眼)患者的視力在0.05以下，主要是因為青光眼性的視神經萎縮。20例(20眼)患者之所以視力較低，主要原因有幾個方面:2例(2眼)發生黃斑囊樣的水腫，2例(2眼)患者視網膜的中間靜脈受到阻塞，4例(3眼)患者發生前部缺血性的視神經病變，8例(8眼)患者發生青光眼性質的視神經和視網膜受損，剩余的4例(4眼)患者發生其他眼底病變。

3 討論

隨著我國臨床醫學中各種顯微技術的發展和進步，以及白內障手術條件的不斷完善，青光眼濾過手術后再進行白內障摘出手術，其角膜內皮代償異常、角膜水腫以及損傷視神經、囊袋破裂所致的玻璃體脫離現象已經大大降低。在青光眼濾過手術之后再進行白內障手術，具有較高的可行性，能夠在一定程度上改善患者的視力情況。但是在青光眼濾過手術之后，應定期對患者視功能進行檢查，并對發生視神經以及視網膜病變的患者采取及時的治療措施，這樣可以為進行白內障手術后患者視力的改善提供一定的條件〔5～7〕。患者在青光眼濾過手術后摘除白內障并植入IOL，其主要目的是改善視力，提高生活質量。隨著臨床科技的不斷發展，以及對白內障患者病因的認識，手術操作中視神經損傷的概率已大大下降。本研究38例患者中，摘出白內障之后1 w內視力矯正為0.3以下的有21例(19只眼)，經過檢查，其視力下降的原因主要是白內障手術之前患者眼部原發或者繼發性的視網膜及視神經病變，或者青光眼性質的視神經和視網膜受損以及萎縮等。因此，在進行青光眼濾過手術之后，應每隔4個月左右對患者眼底、視野以及眼壓等情況進行復檢，降低由這些因素導致的視網膜以及神經疾病，有效預防視力下降。

很多青光眼手術之后摘出白內障的患者，均存在著眼壓過高的現象，可以導致篩板周圍的組織血管缺血，從而將視神經軸索中的軸漿流阻斷，使其壞死，造成視網膜中神經節細胞凋亡〔8〕。在本研究病例中，有8例患者在白內障手術前進行檢查，存在著眼壓過高癥狀，其中，2例(2眼)患者視網膜的中間靜脈受到阻塞，3例(3眼)患者發生前部缺血性的視神經病變，主要是與患者眼壓、血液的黏稠度、血壓以及眼內血管的狀態相關聯的疾病，尤其是血液中的紅細胞壓積以及血漿黏度上升，會大大提高其發生的概率。另外，在本病例中，有11例瞳孔散大，主要是因為進行小梁切除手術后導致。因此，目前越來越多的醫生已經加強對手術后發生不規則散光的因素的探討，并降低這些因素，達到矯正屈光度、改善視力的目的。

青光眼手術之后患者可能會出現黃斑囊樣的水腫，也是影響視力提高的重要因素〔4〕。在本研究中，2例(1眼)發生黃斑囊樣的水腫。當前，老年人群中，黃斑變性是該類人群致盲的危險因素，主要與老年人體內循環障礙、新陳代謝失調以及炎癥、氧化損傷等相關。發生黃斑囊樣水腫主要是因為在手術中對虹膜過度刺激，或者破壞視網膜屏障而使得玻璃體脫離出來引起的〔9～11〕。因此，在手術后應定期對眼底進行檢查，并采取有效的預防措施。

綜上所述，青光眼患者在進行濾過手術后，摘出白內障并植入IOL之后，其視力下降的原因主要有幾個方面:白內障手術之前患者眼部原發或者繼發性的視網膜及視神經病變，或者青光眼性質的視神經和視網膜受損以及萎縮等。

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