老年結核性腦膜炎的臨床特點及預后影響因素

黃 櫻 陳劍平 (贛南醫學院第一附屬醫院神經內科，江西 贛州 34000)

結核性腦膜炎(TBM)是結核病中最嚴重、死亡率最高的一種疾病。而老年性TBM因其臨床表現、實驗室檢查不典型，容易導致誤診、確診時間延長、治療困難?，F將我院2007年8月至2010年8月間收治的39例老年性TBM患者臨床資料進行logistic分析，得出影響其預后的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照彭衛生等〔1〕TBM診斷標準，2007年8月至2010年8月在我院住院治療、資料完整的病例39例，其中男23例，女16例，年齡60～78歲，平均(65±7)歲。發病后1 w～6月確診，其中單純性TBM 21例(53.9%)，合并肺結核15例(38.2%)，合并肺外結核3例(7.9%)。39例中，早期患者5例(12.8%)，中期21例(53.8%)，晚期13例(33.3%)。

1.2 臨床表現 發熱3例(7.6%)，頭痛4例(10.3%)，精神癥狀5例(12.8%)，顱神經受損6例(15.4%)，瞳孔改變7例(17.9%)，癲癇8例(20.5%)，腦膜刺激征 12例(30.8%)，肢體癱瘓12例(30.8%)，病理反射13例(33.3%)，意識障礙19例(48.7%)。

1.3 治療方法 ①基礎治療:給予高熱、高維生素、易消化食物;維持水電解質平衡;如合并感染則予抗感染等對癥支持治療;精神癥狀明顯者給予小劑量抗精神病藥物。②抗結核治療:所有患者均予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯抗結核治療，同時應用護肝藥物。③均應用甘露醇、速尿等脫水、降顱內壓。④糖皮質激素治療:地塞米松10 mg/d×14 d，后改潑尼松30 mg/d口服，病情穩定、臨床癥狀和腦脊液檢查好轉時逐漸減量，療程6～8 w，同時應用胃黏膜保護劑。④腰穿鞘內注藥:先放出腦脊液5～10 ml，然后鞘內注入異煙肼50 mg+地塞米松5 mg，每周1～2次，重癥者隔日1次，腦脊液恢復正常后停用。

1.4 療效標準 參照《現代醫院診療常規》TBM療效標準〔2〕:①治愈:癥狀、體征完全消失，腦脊液恢復正常;②好轉:癥狀減輕，腦脊液明顯好轉;③未愈:癥狀、體征存在，腦脊液無改善。

1.5 分析因素 包括年齡(X1)、性別(X2)、合并疾病史〔肺結核(X3)、肺外結核(X4)〕、病程(X5)、病情分期(X6)、臨床表現〔發熱 (X7)、頭痛(X8)、癲癇(X9)、腦膜刺激征(X10)、意識障礙(X11)、顱神經受損(X12)、精神癥狀(X13)、肢體癱瘓(X14)、瞳孔改變(X15)、病理反射(X16)〕、血鈉(X17)、腦脊液指標〔顱內壓(X18)、糖(X19)、氯化物(X20)、蛋白質(X21)、白細胞(X22)〕、是否應用鞘內注射(X23)、激素類藥物使用情況(X24)等。

1.6 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 轉歸 39例TBM患者中，治愈9例(23.1%)，好轉12例(30.8%)，未愈18例(46.1%)，總有效率為53.9%(有效=治愈+好轉)。各期轉歸見表1。

表1 TBM各期轉歸(n)

2.2 單因素及多因素分析結果 有效組與未愈組比較中，因素 X4，X5，X6，X9，X11，X12，X13，X15，X17，X18，X21，X23 等P＜0.05符合篩選條件，對這些因素再進行非條件Logistic回歸多因素分析。因素 X4，X12，X15，X17，X18，由于顯著性檢驗P＞0.05被剔除。最后進人回歸模型的危險因素有7個。入選的因素按其對TBM預后影響大小排列的順序為X6，X5，X23，X11，X21，X13，X9。其中 X23 為保護性因素，見表2。

表2 影響預后因素的Logistic回歸結果

3 討論

有研究報道〔3〕隨著年齡增長，病死率增高，可能與年長者營養狀態、免疫力下降以及合并其他疾病有關。但本研究未發現年齡與老年性TBM預后有直接相關性，可能與樣本量太小有關，需要進一步大樣本的觀察。

本組資料從臨床分期看，早、中期治愈有效率分別為80%和57.1%，而病情發展到晚期，有效率降低到38.5%，兩組有顯著的統計學差異(P＜0.01)，提示早期診斷、及時規范治療能夠改善預后，提高治愈率。徐國光等〔4〕也報道，TBM治療越晚，預后越差。由于早期患者無特異性表現，僅表現有頭暈、發熱、納差、乏力、表情淡漠，甚至精神行為異常。基層醫生對本病的早期癥狀缺乏警惕性，未引起重視，甚至濫用氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素及糖皮質激素治療，延誤了診斷及治療，至確診時已屬中、晚期。故醫生應加強專業知識的學習，提高警惕，采用適當的檢查方法和治療措施，及早診斷及治療。本研究提示病程是影響TBM預后的重要因素。

腦脊液檢查是診斷TBM的重要輔助手段和主要依據之一，對療效觀察及預后判斷亦有較大的價值。但是腦脊液各項指標對預后的價值意見不一。有學者報道〔5〕，腦脊液中的壓力、蛋白質改變與預后的關系尤為明顯;而白細胞數、糖和氯化物值與預后無相關性。本研究提示腦脊液中蛋白質濃度與TBM預后密切相關:濃度越高，預后越差。

TBM病變最常累及軟腦膜，蛛網膜、腦實質，腦血管也常常受累。累及腦實質后易出現意識障礙、癲癇、精神癥狀、肢體癱瘓等癥狀和體征。本研究提示出現意識障礙、癲癇、精神癥狀時，預后較差。但本研究中意識障礙的發生率高達48.7%，提示老年性 TBM一經發現，病情較嚴重;而頭痛發生率僅為10.3%，可能與老年人機體反應差，疼痛不敏感有關。

王正文等〔6〕認為及早行鞘內給藥是防止和減少后遺癥的有效方法，對比研究報道采用鞘內給藥治療結核性腦膜炎，腦脊液蛋白、壓力恢復正常的時間縮短，可縮短療程，降低致殘率和病死率〔7〕。本組研究也認為采用鞘內注射異煙肼和地塞米松可改善預后。在常規抗結核治療及激素、脫水劑等治療的基礎上，聯合應用鞘內給藥具有:①鞘內注射異煙肼能避開血一腦屏障及血一腦脊液屏障，使異煙肼在腦脊液中直接發揮其殺菌作用，減少其全身用藥的副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。②鞘內注射地塞米松，因藥物局部濃度高，能更有效地控制TBM的炎癥，減少腦脊液的生成，防止腦膜粘連、增厚，從而改善腦脊液的循環及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應用的副作用。

總之，雖然自有效的化療以來，TBM的治愈率已大大提高，但老年性TBM轉歸和預后仍較差，且受病期、意識狀態及有效治療方法等諸多因素的影響，因此，早期和徹底治療仍是提高治愈率，改善預后的重要環節。

1 彭衛生，王英年，肖成智，等.新編結核病學〔M〕.第2版，北京:中國醫藥科技出版社，2003:234-47.

2 高世明，李 旭，郭旭東.現代醫學診療常規〔M〕.合肥:安徽科學技術出版社，2003:325-6.

3 于 娜，姚其英，胡福永.影響結核性腦膜炎預后的因素探討〔J〕.南方醫科大學學報，2007;27(4):565-6.

4 徐國光，駱成榆.結核性腦膜炎的預后因素分析〔J〕.上海醫學，1996;19(6):151-3.

5 郭仕峰，薛彥忠，劉成蘭，等.影響結核性腦膜炎預后的因素〔J〕.臨床薈萃，2000;15(12):538-9.

6 王正文，周于志.腦脊液置換術治療結核性腦膜炎〔J〕.江蘇醫藥雜志，2001;27(12):948-9.

7 賀仁忠，劉洪琴.腦脊液置換鞘內注藥治療結核性腦膜炎80例〔J〕.貴州醫藥，2004;28(4):335-7.