新輔助化療在局部中晚期食管癌的臨床療效觀察

何 通，王先毅，隆志泉，劉 雄，高遠華，張 勇 (四川省綿陽市鹽亭縣腫瘤醫院胸外科，四川 鹽亭 621600)

食管癌是發生于食管上皮的惡性腫瘤，我國是食管癌的高發地區，其死亡率一直位居世界首位。資料統計食管癌的單純放療的中位生存期僅為6～12個月，5年生存率為10%。手術切除是目前唯一有可能治愈食管癌的方法。但單純外科手術作為局部晚期食管癌的治療方法常常無法獲得根治性切除和長期生存。筆者對42例食管癌患者采用紫杉醇聯合順鉑行術前新輔助化療，與同期49例單純手術治療的患者進行近期對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從我科2010年8月～2011年7月單組收治的91例患者中隨機分出42例患者行術前新輔助化療。其中男19例，女23例;年齡41～72歲，中位58歲。全部入組患者按AJCC/UICC 2009第7版分期均為Ⅱa～Ⅲc期。胸上段9例，胸中段21例，胸下段12例;病變長度2～3 cm 19例，3～5 cm 15例，5 cm以上8例。初治患者Kamofsky評分≥70。治療前臨床分期均按臨床表現、體格檢查、食管胃鏡、胸部CT及食管鋇餐X線攝片檢查，無鎖骨上淋巴結轉移。經頭顱CT、盆腹腔B超或CT、ECT檢查排除重要器官的轉移。治療前的病理檢查均證實為鱗狀細胞癌。單純手術組49例，在臨床確診后直接接受手術治療。兩組均定期復查。

1.2 治療方法:術前采用新輔助化療2～3個療程，化療方案采用紫杉醇聯合順鉑。第1天采用紫杉醇175 mg/m2，第1～3天采用順鉑75 mg/m2聯合化療，21 d為1周期。化療前要求白細胞(WBC)＞3.6×109/L，PLT＞75×109/L，肝腎功能正常。第2～3個療程結束后休息3～4周行手術。治療組和對照組均按左胸一切口，左頸、右胸、腹三切口實行手術，全部均采用管狀胃成形，食管胃胸頂或頸部吻合，常規徹底清掃縱隔及各區域淋巴結。以術后標本病理檢查切緣陰性作為根治性切除的判斷依據。

1.3 療效評價標準:完全緩解(R):病變完全消失;部分緩解(PR):病變縮小＞50%;進展(PD):病灶增大＞25%，或出現新病灶;穩定(SD):病灶縮小＜5%或增大＜25%。總緩解率=(CR+PR)÷100。

2 結果

2.1 化療不良反應:治療組患者均完成1～3個周期化療(其中行2周期化療36例，3周期化療5例，1例無法耐受胃腸反應僅行1周期化療)。化療不良反應:主要為血液系統反應26例(61.9%)。骨髓抑制表現為白細胞下降、血小板下降等給予皮下注射粒細胞刺激因子均得到了改善。非血液系統反應33例(78.6%)，消化道反應表現為惡心、嘔吐、食欲下降及脫發、肌肉關節酸痛等。給予對癥處理均得到了緩解。

2.2 療效評價:近期療效評價標準:完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)25例，進展期(PD)2例，穩定期(SD)8例，總緩解率為73.8%。

2.3 手術情況:治療組術中病灶無明顯外侵、病灶較前縮小而行根治性切除39例(92.8%)。術中發現病灶與胸主動脈和氣管有緊密粘連而行姑息性切除3例(7.2%)。術中探查未見有明顯的腫塊8例(19%);術中清掃淋巴結1～5枚5例，6～12枚12例，15枚以上24例。單純手術組根治性切除40例(81.6%);姑息行切除8例(16.3%)。術中病變外侵明顯跟胸主動脈及氣管粘連緊密無法切除1例(2.04%)。術中清掃淋巴結1～5枚8例，6～12枚15例，15枚以上26例。

2.4 術后病理檢查:治療組手術中清掃淋巴結468枚，術后淋巴結轉移70枚，陽性率為15%。單純手術組術中清掃淋巴結643枚，術后淋巴結轉移213枚，陽性率為33.1%。治療組術后標本病理檢查食管原發灶未查見癌細胞及癌巢明顯破壞被纖維結締組織代替6例，占14.3%。食管原發灶與治療前CT檢查臨床分期相比，病理T分期有明顯下降和食管病變長度化療后明顯縮短25例(59.5%)(P＜0.01)。全組無死亡病例。手術采用左頸、右胸、腹三切口19例，左頸、左胸兩切口28例，左胸一切口44例。全部手術患者均采用管狀胃成形、食管胃胸頂或頸部吻合。主要并發癥詳見表1。

表1 兩組并發癥情況比較(例)

治療組吻合口漏在術后5周痊愈恢復，對照組在術后6周恢復，喉返神經損傷在術后1個月恢復。乳糜胸1例術后第2天胸腔引流大于1 200 ml給予二次進胸胸導管結扎治愈。

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，其死亡率為我國腫瘤的第4位［1］。食管癌是常見的實體腫瘤，早期臨床癥狀不典型，且多點起源。由于食管的位置特殊，難以進行廣泛切除，其次確診時多數患者已有鄰近器官侵犯和亞臨床轉移而使單純外科治療的遠期療效多年來進展遲緩。故食管癌的總體療效較差，究其原因主要是:①臨床上70% ～80%患者就診時已達晚期;②診療程序不規范;③術前分期不規范;④手術方式不規范。傳統觀念認為，手術治療是食管癌的標準治療方法，雖然隨著外科、麻醉圍手術期的處理和監護條件的改善和技術的提高，但即使是食管早期病變其術后復發仍較高，多數臨床隨機調查(研究)證實，食管癌的術后5年生存率為10% ～35%。隨著對食管癌生物學特性的重新認識的加深和治療方法的進步，近年來食管癌的治療強調以多學科的綜合治療和個體化治療的新模式。單純追求擴大手術范圍的方式正在被逐漸改變，食管癌的手術前后的綜合治療至關重要［2］。術前新輔助化療的目的在于:降低腫瘤的期別、縮小原發腫瘤體積、控制和消除微小或隱匿性遠處轉移灶;提高手術切除率，提高術后遠期生存率;消除腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉移的可能;了解腫瘤細胞對化療藥物的敏感性等［3］。

隨著新輔助化療在外科領域的應用，臨床研究結果表明術前給予2～4個周期的化療可使60%左右的患者獲得臨床療效，手術的難度及術后并發癥或死亡發生率未見明顯增高，而治療有效者術后長期生存率卻有明顯提高。目前食管癌的術前治療的結果雖然不完全一致，但是可使患者獲益的結果已越來越被大多數臨床專家肯定［4］。新輔助治療有以下優點［5］:①腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物強度和氧濃度;②術前患者耐受性較好;③可降低腫瘤病期，提高Ro切除率;④早期消滅亞臨床遠處轉移灶;⑤減少術中腫瘤種植轉移;⑥術前化療還具有互相增敏的協同作用;⑦可作為腫瘤對化療藥物體內敏感性的評價。2006年美國NCCN(National Comperhensive Cancer Network)推薦采用5－FU加順鉑(共識級別1)和紫杉醇為基礎的化療方案(共識級別3)進行食管癌的術前化療。筆者采用了共識級別3，紫杉醇聯合順鉑方案，對42例患者進行2～3個周期的術前新輔助化療后，手術根治切除率較對照組有明顯提高。兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05);雖然試驗組術后并發癥的總發生率略高于對照組，但兩組之間無明顯差異，如果能增加樣本量和延長隨訪時間兩者之間的關系會更加明確。此外由于本試驗樣本量有限，術前新輔助化療對中晚期食管癌患者的療效尚需要更多的臨床試驗和更長的隨訪時間進行探討。

雖然術前新輔助化療對局部中晚期食管癌的臨床療效尚在探索中，但對于中晚期的患者而言，術前新輔助化療可以明顯提高手術切除率，提高患者的生存質量，延長生存期是個不爭的事實，因此術前新輔助化療仍不失為一種較好的選擇。

綜上所述，筆者認為術前行輔助化療沒有增加手術相關并發癥的發生率和死亡率，筆者期待有更多的循證醫學證據明確不同的食管癌患者的多學科治療的選擇適應證，并開發出更多的新藥，制定出最佳的聯合化療的方案應用于局部中晚期食管癌的治療中。

［1］郭蘭敏，范全心，鄒承偉，等.實用胸心外科手術學［M］.北京:科學出版社，2010:675.

［2］呂 進，曹秀峰，朱 斌，等.新輔助放化療對食管癌手術和預后的影響［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(1):159.

［3］陳曉梅，李志平，趙艷海.食管癌新輔助治療的研究進展［J］.華西醫學，2008，23(4):930.

［4］中國抗癌協會食管癌專業委員會，食管癌規范化診治指南［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2011:111－112.

［5］傅劍華，楊 弘.食管癌術前新輔助治療原則及循證醫學依據［J］.中國癌癥雜志，2011，21(7):518.