急性冠狀動脈綜合征患者血清缺血修飾白蛋白水平的變化

王開森，牛愛軍，孫 曉，張 華，胡成進

急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血所引起的一系列臨床癥候群，具有心源性猝死及缺血并發(fā)癥的高度危險性，因此在非外傷性胸痛患者就診時，需進行緊急評估，并對其進行ACS的鑒別。缺血修飾白蛋白（IMA）是一項早期診斷心肌缺血的生化指標。本研究對122例急性冠狀動脈綜合征患者血清缺血修飾白蛋白、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶質(zhì)量進行對比觀察，以探討缺血修飾白蛋白這一新的心肌缺血生化標志物對急性冠狀動脈綜合征的診斷價值，為臨床急性冠狀動脈綜合征早期診斷和正確治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2009￣04—2011￣06在筆者所在醫(yī)院急診科及心內(nèi)科住院的確診為ACS的患者122例。男74例，女48例；年齡49～70歲。其中不穩(wěn)定心絞痛組（UA）67 例，男 39 例，年齡 52～70 歲，女28 例，年齡 60～69 歲；急性心肌梗死組（AMI）55 例，男 35例，年齡 50～68歲，女 20例，年齡 58～70歲。所有入選患者均符合WHO診斷標準，排除各種感染、嚴重肝腎疾病、妊娠、腫瘤、嚴重傳染病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、腸系膜缺血、周圍血管疾病等。健康對照組為同期來院健康體檢者57名，男35名，女22名，年齡 40～65歲。

1.2 檢測方法 本研究122例患者均以急性胸痛癥狀而前來醫(yī)院就診，發(fā)病均在5 h內(nèi)入院即刻靜脈采血，并及時分離血清上機測定。采用白蛋白鈷結(jié)合試驗（ACB）比色法測定IMA，試劑為長沙頤康科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，整個檢測過程由貝克曼DXC800全自動生化分析儀自動完成，結(jié)果以ACB值間接表示IMA的水平，ACB值越小，說明白蛋白結(jié)合鈷的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是異常的結(jié)果，正常參考值設(shè)定為>64 U/ml。cTnI、MYO及CK-MB質(zhì)量檢測均采用美國貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，原裝配套試劑盒，靜脈采血后及時分離血清上機測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SP11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，主要指標均進行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布的指標經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換達近似正態(tài)分布后進行數(shù)據(jù)分析，為使結(jié)果簡明仍以變換前數(shù)據(jù)表示。所有計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用成組t檢驗及方差分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

各組間血清IMA水平比較顯示，AMI組及UA組IMA水平均低于對照組（P<0.01），AMI組與各組血清 cTnI、CKMB、MYO水平均有統(tǒng)計學(xué)差異 （P<0.01），且 AMI組 IMA 水平低于 UA 組（P<0.05），見表1。

表 1 各組血清IMA（ACB值）檢測結(jié)果±s）

表 1 各組血清IMA（ACB值）檢測結(jié)果±s）

注：與對照組比較，*P<0.01；與 AMI組比較，△P<0.05

組別 n IMA（U/ml） cTnI（μg/L） CKMB（μg/L） MYO（μg/L）UA 組 67 54.38±5.23*△ 0.31±0.13* 2.47±1.39 28.8±11.53 AMI組 55 52.41±5.99* 0.39±0.24* 2.81±1.51* 31.05±10.66*對照組 57 67.44±3.73 0.02±0.01 1.77±1.24 25.81±12.20

3 討論

ACS早期診斷、及時進行干預(yù)治療對改善患者的預(yù)后，降低病死率有著重要的臨床意義，臨床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的臨床癥狀，而傳統(tǒng)的心電圖診斷敏感性僅為46%左右[1]。cTnI由于特異性和敏感性高成為診斷AMI的“金標準”，其次是CKMB、MYO，心肌損傷標志物檢測是目前臨床上診斷急性冠狀動脈綜合征不可或缺的手段之一，敏感性和特異性均較高，但出現(xiàn)時間較晚，只在心肌壞死后血中濃度才升高，心肌缺血時無明顯變化，這就意味著有相當(dāng)比例的ACS患者在早期被漏診、誤診。因此，找到一種心肌缺血的標志物來早期作出正確診斷ACS十分重要[2]。Morrow等[3]指出，理想的心肌缺血標志物應(yīng)具備以下特征：①靈敏度及特異性均高，必須能檢測心肌缺血，但在健康個體、炎癥及其他器官損傷期間均不增加；②心肌缺血期間應(yīng)該能夠早期檢測，且與心肌受累的范圍成比例增加；③在循環(huán)中穩(wěn)定性好，可持續(xù)檢測以保持一個足夠的期間，提供一個適宜的診斷窗口期；④24 h內(nèi)血中濃度恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，以便檢測復(fù)發(fā)性缺血，使勞累缺血的穩(wěn)定性冠心病的混淆減到最小；⑤試驗方法簡單，TAT（來回時間）應(yīng)為30～60 min或更短；⑥應(yīng)有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；⑦合理的價格。

而心肌缺血修飾白蛋白 （IMA）雖然診斷AMI特異性較差，但它可在心肌缺血發(fā)生后迅速升高，在血液中比cTnI、MYO、CKMB出現(xiàn)得早，能及時提示急性心肌缺血的發(fā)生。IMA是近年來研究較多，并且易于快速、準確檢測的心肌缺血標志物。近年大量研究發(fā)現(xiàn)IMA是較為理想的缺血標記物，急性心肌缺血 （如UA）時壞死標志物多為陰性，而IMA具有極高的靈敏度，能在ACS早期可逆階段檢出，有助于ACS的除外診斷以及進行短期危險分層[4]。本文結(jié)果顯示：IMA在ACS發(fā)病的最初數(shù)小時內(nèi)，對判斷早期心肌缺血具有較大的輔助診斷價值，隨治療的實施及進展，患者缺血狀況逐漸改善后IMA很快恢復(fù)至正常水平。ACB值間接表示IMA的水平，ACB值越小，說明白蛋白結(jié)合鈷的能力越差，IMA水平越高，所以只有低的ACB值才是異常的結(jié)果，正常參考值設(shè)定為>64 U/ml，122例ACS中92例超過臨界值，敏感性達76.2%。

IMA作為敏感的缺血指標能夠輔助醫(yī)師早期明確診斷，以便在疾病可逆階段干預(yù)治療，達到改善患者預(yù)后和減少病死率的目的。鑒于漏診冠狀動脈病變可能造成嚴重后果，IMA受到了臨床醫(yī)師的高度重視。IMA-ACB結(jié)合試驗用于自動分析結(jié)果回報快速，符合急診檢測要求，對比激發(fā)試驗或多天的入院觀察具有優(yōu)勢。但其陽性預(yù)測值較低，故對ACB試驗陽性的結(jié)果解釋應(yīng)結(jié)合心肌壞死生化標志物、心電圖、病史和癥狀等信息進行綜合評價，更有利于臨床醫(yī)師快速準確判斷病情，給予及時有效的治療[5]。

值得注意的是在非心源性缺血的情況下，如腦卒中、終末期腎病、肝硬化、某些腫瘤患者亦可出現(xiàn)血清IMA升高（即所測ACB值降低），另有研究發(fā)現(xiàn)耐力訓(xùn)練后24～48 h，由于胃腸道缺血IMA水平顯著增高，劇烈運動或其他病理情況還可以引起體液轉(zhuǎn)移和白蛋白濃度變化，從而對IMA水平產(chǎn)生影響，在結(jié)果解釋時應(yīng)考慮到這一點。此外當(dāng)血清白蛋白濃度<20 g/L或>55 g/L時或乳酸鹽濃度升高時，可能出現(xiàn)結(jié)果誤差。IMA假陽性還見于遺傳缺陷致白蛋白N端氨基酸缺失的情況[6]。

近期研究發(fā)現(xiàn)IMA能在ACS早期可逆階段檢出，具有極高的診斷靈敏度。本研究取ACB值64.00 U/ml為臨界值，ACB值>64.00 U/ml時 IMA（-），ACB 值<64.00 U/ml時 IMA（+），將計量資料轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料。本文122例ACS中93例IMA超出臨界值，診斷ACS敏感性為76.2%。低于相關(guān)研究[7]。結(jié)果顯示：在ACS患者急診入院后，第一時間采血檢測IMA水平，對判斷早期心肌缺血具有較大的輔助診斷價值，隨治療的實施及進展，患者缺血狀況逐漸改善后IMA很快恢復(fù)至正常水平，因此，不同時間采血IMA水平會有很大變化。

綜上所述，IMA測定為臨床提供了一種客觀檢出心肌缺血的方法，對于因胸痛而急診入院的患者，血清IMA檢測對心肌缺血的判斷較傳統(tǒng)方法具有更高的敏感性和陰性預(yù)測價值，如果IMA-ACB結(jié)果高于判斷值并伴有無診斷價值的正常，對一個低危險度的患者基本可以排除ACS，從而縮短住院時間；而對一個高危險度患者，建議繼續(xù)留院觀察，不可以早期出院，應(yīng)嚴格按照相應(yīng)診療流程處理患者。對于IMA陽性結(jié)果，應(yīng)充分認識IMA檢測的局限性，可進一步聯(lián)合其他相關(guān)檢查及患者臨床癥狀綜合分析判斷，因為某些疾病也可呈現(xiàn)IMA陽性結(jié)果。ACB法應(yīng)用于全自動生化分析儀，檢測快速，適合急診室使用，同時也適用于健康人群的批量篩查，可為臨床醫(yī)師診斷和排除ACS提供決策依據(jù)。

[1]Seth H，Maximilian F，Haralcl G，et al.S2 nitro so human serum albumin reduces ischemia/reperfusion injury in pig heart after unprotected warm ischemia[J].Cardiovascular Research Advanse Access Published，2007，10（22）:1326.

[2]陳建軍，李向平.急性冠狀動脈綜合征血清缺血修飾白蛋白的動態(tài)變化[J]. 中國循環(huán)雜志，2007，22（1）:13-16.

[3]Morrow DA，de Lemos JA，SabatineMS，et al.The search for a biomarker of cardiac ischemia[J].Clin Chem，2003，49（4）:537-539.

[4]嚴 山，劉潔琳，溫紹君，等.缺血修飾白蛋白與急性冠脈綜合征[J]. 嶺南心血管病雜志，2010，16（1）:67-70.

[5]孫金芳.缺血修飾白蛋白的檢測及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（17）:2460-2462.

[6]易 凱，李龍平，張 華，等.缺血修飾白蛋白研究進展[J].檢驗醫(yī)學(xué)教育，2007，14（4）:37-41.

[7]何旋芳，卞金陵.缺血修飾白蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白與急性冠脈綜合征患者心功能及預(yù)后的關(guān)系[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，31（3）:345-346.