氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征

張曉席，李吉剛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是導致冠心病患者住院和病死的主要原因，及時有效的治療與預后密切相關?，F將筆者所在醫院對47例ACS患者應用氯吡格雷（泰嘉）治療的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006￣08—2007￣04在筆者所在科住院治療的ACS患者106例（診斷參照文獻[1]診斷標準進行），排除患嚴重肝、腎功能不全，腫瘤，感染，白細胞或血小板減少及近1周內使用過氯吡格雷的患者。其中，男56例，女50例；年齡平均（62.3±6.2）歲。UA患者42例，NSTEMI患者20例，STEMI患者44例。所有患者入選時因個人意愿或經濟條件等原因均未行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。經確診為ACS后，隨機分為對照組51例和治療組55例。兩組患者在年齡、性別構成、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史及血脂水平等基線特征上，均無統計學差異（P>0.05）。見表1。

表 1 兩組患者臨床基線特征（±s）

表 1 兩組患者臨床基線特征（±s）

組別 治療組（n=55） 對照組（n=51） P年齡（歲） 63.03±5.16 62.56±5.02 >0.05男/女 26/29 30/21 >0.05吸煙史 30 31 >0.05高血壓病 20 23 >0.05糖尿病 9 11 >0.05高脂血癥 33 29 >0.05

1.2 治療方法 兩組均常規使用藥物硝酸鹽類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、調脂藥物、抗凝（低分子肝素）、抗血小板藥物（腸溶阿司匹林）。治療組于以上治療基礎上加用氯吡格雷（商品名：泰嘉，深圳信立泰藥業有限公司，批準文號：國藥準字 H20000542），首劑負荷量 300 mg，以后 75 mg，1 次/d。 兩組隨訪時間均為1年。

1.3 觀察項目 第1周：①入院后立即做心電圖檢查（標準12導聯心電圖），以后1次/d心電圖描記；②立即測定肌酸激酶（CK-MB），12 h后再測定1次，以后1次/d；③心絞痛日均發作次數及每次心絞痛持續發作平均時間；④治療前后肝功、腎功，白細胞、血小板計數，血脂測定。再對比兩組1年內：①新發心肌梗死；②不穩定性心絞痛；③心力衰竭；④緊急血運重建；⑤心血管病因猝死；⑥出血情況；⑦血小板或粒細胞減少情況。

1.4 療效評定 觀察第1周缺血性胸痛控制情況，顯效:同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少80%以上；有效:心絞痛發作次數減少50%~80%；無效:達不到上述標準或加重；比較1年內兩組心血管事件發生率；比較兩組1年內不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學差異。

表 2 治療組與對照組心絞痛控制情況

表 3 兩組1年內心血管事件發生情況

2 結果

2.1 兩組第1周心絞痛控制比較 對照組心絞痛癥狀控制總有效率為75.13%，治療組為93.69%；對照組心絞痛癥狀控制顯效率為45.54%，治療組為60.00%。在心絞痛改善程度上，兩組均能緩解心絞痛的發作，但治療組的療效有顯著性差異（P<0.05）。 見表 2。

2.2 兩組1年內心血管事件發生率比較 治療組在新發心肌梗死、不穩定心絞痛、心力衰竭發生率上與對照組比較有統計學差異（P<0.05），總心血管事件發生率兩組比較有統計學差異 （P<0.01），行緊急血運重建率無統計學差異 （P>0.05），兩組患者觀察期內均無猝死發生。見表3。2.3 兩組應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板計數及粒細胞計數比較 兩組間血小板及粒細胞計數無明顯變化。見表4。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩定型心絞痛（UA）、非 ST段抬高型心梗 （NSTEMI）和 ST段抬高型心梗（STEMI）。其機制為粥樣硬化斑塊破裂，血小板粘附、聚集和釋放，凝血系統激活形成血栓（動脈粥樣硬化血栓形成），因此抗血小板治療至關重要[2]。目前已完成的一些大規模臨床試驗對氯吡格雷在ACS中的應用做出了評價。

CURE研究表明，在ACS中，首先使用氯吡格雷300 mg的負荷劑量，之后75 mg/d維持量與阿司匹林合用，無論在用藥后早期（1個月）或長期（9~12個月）都比單一使用阿司匹林更顯著降低嚴重心血管事件的危險，而不增加嚴重出血的并發癥[3]。基于CURE試驗，2002-03美國心臟病學會（ACC）公布的最新不穩定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南，其中對抗血小板治療部分進行了修改，指出對于因不穩定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死而住院的患者，如果不計劃進行早期介入治療，在服用阿司匹林的基礎上需立即給予氯吡格雷治療至少1個月，亦可至9個月[4]。

關于氯吡格雷在ST段抬高的中的應用，發表于美國心臟病學會2005年學術年會的COM-MIT/CCS-2試驗，對其作出了評價。結果表明氯吡格雷組相對風險降低了9%。單純的病死率也降低了7%，再梗死降低了13%。這些效益均不伴有大出血事件和出血性卒中風險的增加。聯合有效性終點在第一個24 h內明顯降低。在男性和女性，年齡>75歲和<75歲的人群中，相對風險的降低是相似的。氯吡格雷的益處在發病早期的患者中更明顯，并且與患者是否接受溶栓治療無關。

表 4 兩組病例應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板、粒細胞變化（±s，×109/L）

表 4 兩組病例應用氯吡格雷前、近期、遠期血小板、粒細胞變化（±s，×109/L）

組別 血小板計數粒細胞計數應用前 應用后7 d 應用后1年 應用前 應用后7 d 應用后1年治療組 283±10.2 245±8.3 255±11.3 8.59±2.40 7.69±1.35 5.85±1.13對照組 279±10.9 242±11.7 256±10.5 9.08±1.26 8.32±1.52 5.80±1.36

本文結果顯示，在常規治療的基礎上加用國產氯吡格雷（泰嘉），通過對短期療效和遠期心臟事件發生率的對比觀察，在有效性和安全性上均取得了滿意的效果，這與CURE試驗及COM-MIT/CCS-2試驗的結果是一致的，考慮其機制為多途徑聯合抑制血小板的活化，提示阿司匹林和氯吡格雷聯合用藥取得了疊加的益處。短期及長期應用國產氯吡格雷（泰嘉）無明顯血小板和粒細胞減少。綜上所述，氯吡格雷應用于急性冠狀動脈綜合征，效果可靠，無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]吳素華.急性冠脈綜合征[M].廣州：廣東科技出版社，2007.175-177.

[2]Flather MD，Booth J，Baba lis D，et al.Improving the management of non-ST elevation acute coronary syndrome:systematic evaluation of quality improvement programme（European Quality Improvement Programme for Acute Syndrome):the EQUIP-ACS project protocoland design[J].Trials，2010，11(1):5.

[3]The CURE Investigators.Effects of clopidogrelin addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med，2004，345（7）:494-502

[4]Kuhner FG，Hand M，Smith SCJr，et al.2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocarction（updating the 2004 guideling and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAI guidelings on percutaneous of coronary intervention（updating the 2005 guideling and 2007 focused update）:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，120(22):2271-2306.