套扎聯(lián)合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血

劉 鵬，王 濤

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）為肝硬化直接致死的主要原因。近20年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，內(nèi)鏡下硬化劑注射（EVS）聯(lián)合套扎術(shù)（EVL）治療EVB患者，臨床效果明顯。筆者通過總結(jié)129例內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血的治療，對EVL聯(lián)合EVS治療與二者單一治療的療效進行了比較，旨在為臨床治療EVB提供更有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003￣04—2008￣04入院的129例食管靜脈曲張破裂出血患者，分為：①EVL組30例，男26例，女4例；年齡 22～72 歲，平均（43.90±11.01）歲；②EVS 組 43 例，男 31例，女 12 例；年齡 12～67 歲，平均（42.72±10.97）歲；③EE 組（聯(lián)合治療組）56例，男 42例，女 14例；年齡 19～65歲，平均（48.61±9.61）歲。三組患者臨床表現(xiàn)均有嘔血和（或）黑便病史，均符合肝硬化失代償期診斷（參照文獻[1]修訂的標準），入院后經(jīng)胃鏡檢查確診（參照文獻[2]修訂的標準進行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分級），所有患者均有紅色征。肝功能分級按Child-pugh。三組患者肝功能分級及食管靜脈曲張程度具有可比性（表1），均除外肝癌或其他降低生存率的嚴重疾病、靜脈曲張已行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法 129例患者隨機選擇治療方法，其中EVL聯(lián)合EVS治療（EE組）56例，EVL治療30例，EVS治療43例，均采用德國Exon PG-45型胃鏡，套扎器為國產(chǎn)天醫(yī)六連發(fā)套扎器。硬化劑為國產(chǎn)魚肝油酸鈉注射液。術(shù)前均給予阿托品0.5 mg肌肉注射，利多卡因咽部麻醉。套扎術(shù)步驟為放入帶有套扎器的內(nèi)鏡，直視下對準曲張靜脈，自齒狀線以上1～2 cm對曲張靜脈進行螺旋式套扎，套扎4～6個點/次，觀察無出血后退鏡。硬化治療采用自齒狀線以上1～2 cm對曲張靜脈進行螺旋式注射，注入硬化劑5 ml/次，硬化3～4個點/次，術(shù)后局部噴灑凝血酶。套扎術(shù)后禁食24 h，硬化術(shù)后禁食12 h，二者均嚴格臥床24 h，觀察生命體征，給予抗生素及奧曲肽、普萘洛爾等藥物。其中EVL組，每次間隔2周重復(fù)套扎，重復(fù) 1～3次；EVS組，每次間隔1周重復(fù)硬化，重復(fù)2～4次；EE 組，先行 EVL 1～3次，再行 EVS 2～4次。

1.3 隨訪 對臨床治愈出院者（EV完全或未完全消失）6個月后復(fù)查胃鏡1次。

1.4 療效判斷 急診止血率：術(shù)后72 h未再出血。出血復(fù)發(fā)率是指經(jīng)治療后超過72 h再出現(xiàn)柏油樣便或嘔吐鮮紅或經(jīng)胃鏡檢查證實有出血者。<6個月為近期出血，>6個月為遠期出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，率的比較采用 χ2檢驗，以 P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1 三組CHILD及靜脈曲張程度分級

2 結(jié)果

表2顯示經(jīng)治療后三組129例的急診止血率無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05），EE組的近期及遠期再出血率低于 EVL或EVS組，但近期再出血率三組無顯著性差異（P>0.05），而遠期再出血率有顯著性差異（P<0.05）。注：與 EE 組比較，*χ2=5.12，P<0.05；#χ2=4.80，P<0.05

表 2 EE組與EVL、EVS組的隨訪觀察

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化失代償期最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，首次出血病死率>50%，未治療再出血率高達60%[3]，傳統(tǒng)的三腔二囊管壓迫治療止血率低，并發(fā)癥多且再出血率高；外科手術(shù)治療至今尚無較理想的方法，介入治療（TIPS），其再出血率和肝性腦病發(fā)生率高，遠期療效差[4]，臨床效果不理想；而EVL、EVS由于療效可靠，創(chuàng)傷小，已被廣大醫(yī)師和患者所接受。

EVL治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血缺氧，血栓形成及發(fā)生無菌性炎癥而使曲張靜脈閉塞，EVL對于淺表粗大的曲張靜脈作用效果好，其并發(fā)癥少，急診止血率高，近期再出血率低，但其對周圍黏膜下靜脈的側(cè)支靜脈效果欠佳，而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素[5]，故其曲張靜脈復(fù)發(fā)率高、遠期出血率高。相比較而言，EVS治療主要是通過破壞血管內(nèi)皮，引起白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，逐漸形成肉芽組織再纖維化閉塞靜脈，并有效的防止靜脈旁靜脈曲張。

因EVS可作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，故其復(fù)發(fā)率低、遠期再出血率低，而對淺表粗大的血管，因易引起出血，療效欠佳，術(shù)后殘留曲張血管較多,故理論上近期出血率應(yīng)偏高，從本文結(jié)果數(shù)據(jù)看出，EVL和EVS在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療食管靜脈曲張可達到優(yōu)勢互補，不但可使曲張靜脈更快消除，而且可明顯降低復(fù)發(fā)率和再出血率，這是因為兩者聯(lián)合治療不僅能阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進一步的阻斷深層靜脈的交通支，從而達到加快曲張靜脈消除和減少復(fù)發(fā)的目的，故兩者聯(lián)合應(yīng)用較單一治療顯出更低的曲張靜脈再出血率。從本文的試驗數(shù)據(jù)來看，聯(lián)合組的遠期出血率明顯低于單一治療組，同樣支持聯(lián)合治療組能達到更好的療效。但不論采用哪種方法，都不可忽視對肝功能的恢復(fù)、術(shù)后的長期用藥及合理的膳食調(diào)整。在治療EVB的同時，因肝功能的狀況與療效密切相關(guān)[6]，故采取較有力的免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等綜合措施，能明顯提高患者療效，降低再出血率。術(shù)后長期堅持應(yīng)用B受體阻斷劑降低門脈壓，合理膳食，細嚼慢咽，避免食物刮傷，都會降低術(shù)后的再出血率。當(dāng)然，上述治療方法還可能受手術(shù)者的經(jīng)驗，靜脈曲張的嚴重程度和二者治療次數(shù)的影響，這一結(jié)論還有待高質(zhì)量隨機對照試驗來進一步驗證。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡分會.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(04):198.

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[4]《中華放射學(xué)雜志》編委會介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南[J]. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（13）：1329-1332.

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