早期強直性脊柱炎患者腰椎骨密度QCT測定分析

丁 明，魏 健，薛 峰，錢學江，韓愛強

強直性脊柱炎是一種常見風濕病，好發于青年男性，骶髂關節最早受累，后期椎體周圍韌帶骨化、脊柱強直，常伴有骨量減少或骨質疏松，導致脊柱畸形及骨折。定量CT（QCT）能分別測定松質骨和皮質骨骨密度（BMD），是真正意義上的體積骨密度，為骨質疏松的早期診治提供指導。為此，筆者對早期強直性脊柱炎患者QCT法腰椎BMD進行測定，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 早期強直性脊柱炎患者36例 （符合1984年修訂的強直性脊柱炎紐約分類標準）為試驗組，均為男性 ，平 均年齡（25.0±3.1）歲 ，身 高 （175.6±5.5） cm，體 重（68.5±10.4） kg，體重指數（BMI）（22.2±2.9） kg/m2，平均病程（2.6±1.7）年；CT骶髂關節破壞雙側Ⅱ級或單側Ⅲ級，無脊柱竹節樣變、方椎、壓縮骨折等，未長期應用糖皮質激素、二磷酸鹽等藥物；HLA-B27陽性34例，ESR和/或CRP升高者 21 例，Bath 強直性脊柱炎功能指數（BASFI）8.4±0.7。對照組20例，系來醫院健康查體的20～30歲男性，平均年齡（24.3±3.3）歲，身高（172.3±5.3） cm，體重（68.9±8.3） kg，BMI（23.2±2.5） kg/m2。

1.2 骨密度測定及骨質疏松的判定 采用德國西門子64排螺旋CT及所帶骨密度分析軟件，由專職CT醫師按照程序操作，患者仰臥于檢查臺，腰椎下放置骨密度標準體模，根據脊柱側位定位像，分別對腰1～5椎體中間切面進行軸位掃描，與椎體上終板平行，層厚10 mm，分別選定皮質和松質骨為感興趣區，測定BMD，單位為mg/ml。以健康對照組BMD為參考值，計算試驗組BMD丟失百分率（對照組BMD-試驗組BMD）/對照組 BMD×100%，≥20%為骨量減少，≥30%為骨質疏松。

1.3 統計學分析 應用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；BMD與變量間相關性分析采用Pearson相關系數；P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組間一般資料比較 兩組間年齡、身高、體重及BMI無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腰椎骨密度比較 兩組試驗者各椎體間BMD不同，腰5顯著高于腰1至腰4，腰1～5均值明顯高于腰1～4均值（P<0.01）[BMD 參考值，即松質骨為（189.1±16.7） mg/ml，皮質骨為（303.0±47.0） mg/ml]。 見表 1。

2.3 兩組間骨密度 根據表1所示，試驗組患者皮質骨還是松質骨及各個腰椎、腰椎均值BMD均顯著低于對照組（P<0.05或 P<0.01）。

2.4 兩組骨密度丟失百分率 以健康對照組為參考值，試驗組腰椎松質骨BMD丟失百分率為（26.8±8.7）%，皮質骨為（14.8±11.3）%，兩組間有統計學差異（P<0.01）。 按照前述標準，試驗組骨量減少15例占41.7%，骨質疏松13例占36.1%。

2.5 相關因素分析 試驗組腰椎BMD與身高、體重、BMI、病程及 BASFI均無顯著性相關 （r分別為 0.08、0.15、0.15、-0.18 及 0.34，P>0.05）；ESR 和/或 CRP 升高與否、HLA-B27陽性與否，腰椎BMD均無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

骨密度測定金標準仍然是雙能X線吸收法（DXA），但需要專門設備，國內擁有量低，只能測定二維骨密度，不能區分松質骨與皮質骨，患者體位變化及骨質增生等均影響測定結果，不能準確反映骨量變化。20世紀90年代開始QCT應用于臨床，測定的是三維骨密度，即真正意義的體積骨密度，能分別測定松質骨與皮質骨，重復性好，能反映早期骨量變化，與DXA測定腰椎BMD及羥磷灰石含量有很好的相關性[1，2]，又能進行骶髂關節等部位掃描，一機多用，臨床應用方便。

由于各家醫院CT機及測定方法不同、不同地區人群體質不同，導致正常BMD參考值存有差異，一般而言男性峰值BMD 為 20～30 歲[1，3，4]，根據本研究方法及條件，本地區男性QCT法測定的腰椎1～4松質骨和皮質骨峰值BMD分別為（189.1±16.7）和（303.0±47.0） mg/ml。 骨質疏松判定的金標準是DXA測定的BMD低于峰值2.5個標準差，由于各地QCT骨密度參考值不同，如果使用該標準，骨質疏松發病率差異較大；另外，椎體松質骨代謝轉換率是皮質骨的8倍，QCT測定的松質骨骨礦鹽丟失率要大于DXA，導致人群骨質疏松發病率增大；研究表明，BMD丟失百分率較標準差更容易被理解，若以BMD丟失百分率≥30%為骨質疏松診斷標準，符合根據人群年骨礦丟失率得出的骨質疏松發病率[1,2,4]。

強直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，屬于脊柱關節病范疇，主要侵犯脊柱和骶髂關節，造成骶髂關節骨質硬化及破壞，椎體周圍韌帶骨化及脊柱強直，研究表明，在疾病不同時期均存在骨量減低或骨質疏松，發生率達50%~92%，椎體壓縮性骨折的發生率達10.3%，是對照人群的5倍以上，嚴重影響疾病的預后[5-9]。因此，黃烽等呼吁應重視強直性脊柱炎骨質疏松的預防與治療，本文結果表明早期強直性脊柱炎患者，無論腰椎皮質骨還是松質骨BMD顯著降低，松質骨降低更多，骨密度丟失百分率達26.8%，骨量減少和骨質疏松發生率分別達41.7%和36.1%。研究表明，強直性脊柱炎患者骨質疏松的發生與BMI、病程、疾病活動度及嚴重程度等相關，與HLA-B27無關，ESR/CRP等炎癥指標與骨吸收指標呈正相關，而與BMD呈負相關，但骨量丟失的具體機制尚不清楚[5-10]。大多數學者認為免疫炎癥反應加速了骨吸收，抑制了骨形成，新近研究表明TNF-α等炎癥因子可能上調CD4+T細胞RANKL表達，導致RANKL/RANK/OPG系統失衡，破骨細胞分化成熟與凋亡失常[6,11]；Allali等[12]報道，應用 TNF-α抑制劑6個月，可有效緩解強直性脊柱炎癥狀，顯著增加腰椎BMD，改善骨質疏松；對于非甾類抗炎藥療效不佳的強直性脊柱炎患者，應用骨吸收抑制劑帕米磷酸二鈉可有效緩解病情，降低疾病活動度，而且劑量越大療效越好[13]。本研究通過嚴格病例選擇，排除了性別、年齡、BMI、病程及病情嚴重度對BMD的影響，未發現炎癥指標的升高和HLA-B27陽性與BMD降低及骨質疏松相關，另外患者的脊柱活動度與BMD也無顯著相關，提示早期強直性脊柱炎骨量丟失，主要是疾病本身免疫炎癥原因所致，應積極采用生物制劑等靶向藥物控制原發病，早期評價腰椎BMD，及時應用二磷酸鹽等骨吸收抑制劑。

表 1 兩組腰1～5不同部位骨密度及均值（mg/ml）

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