特重度燒傷患者休克期補液量兩種計算方法的效果比較

謝 麗，狄桂萍，石富勝，柳 勇，周海全，王宇龍，馬永偉，范文林

嚴重燒傷后，由于血管內皮細胞損傷，毛細血管通透性增加，體液丟失嚴重，加之燒傷創面水分蒸發量的增加，有效循環血量急劇下降，導致低血容量休克，復蘇補液是預防和治療燒傷休克的主要措施，目前臨床上常用公式，均以燒傷面積與體重為計算參數，而作為影響補液量重要因素的創面深度和環境濕度卻未被納入。筆者通過對大同地區1999～2010年84例特重度燒傷患者休克期補液量與創面深度和環境濕度關系的觀察，運用統計學方法，尋求燒傷深度、環境濕度與燒傷補液量的相關關系，探討大同地區燒傷患者休克期補液量的特殊性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999￣07—2010￣05筆者所在科共收治特重度燒傷患者177例，納入標準：①特重度燒傷標準：成人總面積>50%總體表面積（TBSA）或Ⅲ度燒傷面積>20%TBSA；②年齡18～60歲；③選擇無中重度吸入性損傷，無復合傷；④既往無嚴重內科疾病，無患方要求姑息及放棄治療。符合上述納入的患者84例，按照入院先后半隨機分為：對照組31例，男23例，女8例；年齡平均38.7歲；燒傷面積50%~96%TBSA，平均58.5%TBSA，平均Ⅲ度50.9%；傷后入院時間1~7 h，平均3.1 h；入院一般情況：休克癥狀明顯，煩躁、口渴，尿少或者無尿，大部分有洗肉水樣尿，補液方法：第一24 h補液量=（Ⅱ、Ⅲ度）TBSA×kg×1.8+水分（2000～2500） ml，第二24 h 補液量=1/2[（Ⅱ、 Ⅲ度）TBSA×kg×1.8]+水分 （2000～2500）ml；當出現補液不足表現時，可在后繼治療中額外加大補液量，但增加量不超過當日按公式計算所得補液量的20%[1]。改進組53例，男43例，女10例；年齡平均37.6歲，燒傷面積50%~90%TBSA，平均 58.2%TBSA，平均Ⅲ度58.3%；傷后入院時間0.5~9 h，平均2.9 h；入院一般情況：休克癥狀明顯，煩躁、口渴明顯，尿少或者無尿，大部分有洗肉水樣尿，補液方法： 第一 24 h補液量=（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg×1.8+水分（2500～3000） ml，第二 24 h 補液量=1/2[（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg]×1.8+水分（2500～3000） ml。若患者臥于懸浮床，創面行紅外線烤燈照射時，再進一步增加補液總量。病房內相對濕度>80%，如連陰雨天氣及患者創面全部包扎時，可稍減少補液總量[1]。兩組患者樣本量差數，是近年來對補液量的共識，沒有設立對照組所致。

1.2 觀察指標 ①一般情況：意識、躁動、口渴明顯程度、生命體征；②尿量、尿色；③血液濃縮程度；④燒傷并發癥及治愈率。

1.3 統計學方法 統計軟件為PASW18.0，獨立樣本t經驗；多元線性逐步回歸分析：因變量為補液量，自變量為Ⅱ度Ⅲ度燒傷面積、患者體重。

2 結果

2.1 兩組患者休克期液體復蘇的早期效果 傷后24、48 h，改進組患者休克期各項指標如口渴、躁動、心率、尿量以及血液濃縮等明顯優于對照組；傷后48 h，患者生命體征波動不明顯，休克期度過平穩。見表1。

表 1 兩組補液治療24 h后休克指標

2.2 兩組患者燒傷并發癥對比 改進組患者發生嚴重代謝性酸中毒、心功能不全、、消化道出血、腎功能不全明顯降低，以上各燒傷并發癥發生率經統計學處理P<0.05。見表2。

表 2 兩組并發癥情況（±s）

表 2 兩組并發癥情況（±s）

觀察指標 對照組（n=31） 改進組（n=53）例數 % 例數 %嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH<7.2） 23 74.1 11 20.7心功能不全 8 25.8 3 5.6消化道出血（大便潛血） 11 35.4 6 11.3腎功能不全 10 32.2 2 3.7病死 5 16.1 3 5.6臨床治愈時間（d） 55±3.5 46±3.7

2.3 休克期復蘇補液量與不同燒傷深度的多元線形逐步回歸分析 統計分析中將補液量設定為因變量，自變量為Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積及患者體重；結果提示：改進組患者增加的液體量，與燒傷患者Ⅲ度燒傷面積關系密切，相關性非常顯著（P<0.001）。 見表 3。

表 3 休克期補液量與三度燒傷面積多元線形逐步回歸分析

2.4 病死率 兩組患者病死8例，其中3例由于頭面部燒傷嚴重，家屬放棄治療出院后病死，2例死于霉菌感染合并MOF，1例死于手術后DIC，2例死于MOF。但改進組病死率明顯降低，統計學處理有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

筆者所在醫院所在的大同地區屬典型的溫帶半干旱氣候類型，病房內相對濕度全年平均不足55%（2005年測得普通燒傷病房全年平均相對濕度為35%～45%），年平均氣溫6～8℃，同時當地供暖期6個月，不同季節病房內實際氣溫基本保持在18~30℃，在半干旱氣候環境下，特重度燒傷患者休克期補液有其特殊性，由于大同地區環境濕度低，水分蒸發丟失的程度則較高，加之北方氣候干燥，特殊的氣候環境是影響補液量的重要因素之一，為此，將補液公式中的補液系數及基礎水分相應增加，以補償在此特定環境中額外丟失的體液，通過多元線形逐步回歸分析，把因變量作為補液量，Ⅱ度Ⅲ度燒傷面積、患者體重作為自變量，結果提示：改進組患者增加的液體量，與燒傷患者Ⅲ度燒傷面積關系密切，相關性非常顯著（P<0.001），為此，在臨床實際中，計算液體量時，將Ⅲ度面積增加1.5～2.0倍，取得了較好的效果。

不同深度創面，體液丟失程度差異較大，燒傷后體液丟失量與燒傷面積及深度有關，而深度燒傷尤其是典型的Ⅲ度或四度燒傷，由于組織嚴重破壞，受損血管范圍廣，組織水腫發生早、消失晚，造成更多的體液丟失[2]。分析原因：①因創面疼痛刺激及休克期常并發代謝性酸中毒,呼吸加深增快,經呼吸道丟失的水分大幅度增多；②燒傷后原有的皮膚不再是控制水分蒸發的屏障，加之大面積燒傷創面一般均不同程度地行暴露或開放療法，局部蒸發喪失的水分甚大[3]；③燒傷面積較大時，患者入院清創后通常全身不再穿著衣物，未傷皮膚表面空氣對流加強，非顯性丟失的水分相對增多等，為此，在改進組治療中，將補液公式中的深度創面的面積及基礎水分相應增加。從以上二組的治療結果可見，對于嚴重燒傷患者，改進組治療效果明顯。燒傷休克液體復蘇是一個復雜的系統工程，受到燒傷面積、體重、燒傷深度、環境濕度、吸入性損傷及延遲復蘇等諸多因素的影響。僅在原有燒傷公式基礎上增加了燒傷深度和環境濕度的因素進行研究，很多其他因素依然影響著補液量，并且所引病案數量不多，改進公式的科學性有待進一步總結。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2004.199-200.

[2]石富勝，朱光君，狄桂萍.成批特重度燒傷患者救治的臨床路徑探討[J]. 實用醫藥雜志，2008，25（07）：803.

[3]黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2001.15.