帕金森病患者輕度認知損害的特點及影響因素

錢銘凈 顧 群 姚林華 張 玲 浙江省湖州市第一人民醫院 湖州 313000

帕金森病患者輕度認知損害的特點及影響因素

錢銘凈 顧 群 姚林華 張 玲 浙江省湖州市第一人民醫院 湖州 313000

目的：調查帕金森?。≒D）患者輕度認知損害的發生率，分析帕金森病伴有輕度認知損害（MCI，即PD-MCI）的特點及影響因素。方法：應用根據年齡及教育程度調整的MMSE量表分界值篩選出整體認知功能正常的非癡呆PD患者112例，應用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評價認知功能，MoCA評分≥26分者入PD認知正常組（PD-NC組），＜26分者入PD輕度認知損害組（PD-MCI組），統計分析PD-MCI的發生率及其相關影響因素。同時選取55歲以上無明顯軀體疾病的體檢者115名作為對照組，MoCA評分后分為對照認知正常組（C-NC組）及對照輕度認知損害組（C-MCI組），比較PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素評分的差異及認知功能改變的特點。結果：PD組MCI發生率為 55.4%（62/112），對照組 MCI發生率為 27.8%（32/115），差異有統計學意義（χ2=17.73，P<0.05）。PD-MCI組MoCA視空間和執行、注意力、定向分測驗得分均低于C-MCI組，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素及Logistic回歸分析顯示統一帕金森評分量表Ⅲ得分越高，H-Y分級越大，HAMD分值越高則PD-MCI的發生率越高。結論：輕度認知損害在PD患者中較常見，主要表現為視空間和執行、注意力、定向等方面減退，且與運動障礙嚴重程度、抑郁相關。

帕金森病 輕度認知障礙 發病率 蒙特利爾認知評估量表

帕金森?。╬arkinson's disease，PD）患者癡呆（PDD）發生率大約是健康對照組的5倍[1]。輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常認知功能與癡呆之間的過渡狀態，PD患者中這一過渡狀態被稱為帕金森病合并輕度認知功能損害（mild cognitive impairment in Parkinson’s disease，PD-MCI）。PD-MCI患者是癡呆發生的高危因素，特別是早期有執行功能及形像記憶損害的PD-MCI患者后期更易發展為癡呆[2]。本研究采用橫斷面調查方法，探討PD-MCI發病率、特點及影響因素，為臨床上識別并盡早干預PD-MCI提供理論依據，以降低PDD的發生率，提高PD患者的生活質量。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2009年1月—2012年3月在湖州師范學院附屬醫院神經內科門診就診及住院非癡呆PD患者112例，男73例，女39例，平均年齡（64.1±9.6）歲，平均病程（3.2±2.7）年。PD 患者均正在接受或接受過抗PD藥物治療。同時選取在本院體檢的55歲以上、無明顯軀體疾病、經MMSE量表篩選非癡呆對照者115名為對照組，男74名，女41名，平均年齡（62.3±8.5）歲。PD組及對照組均簽署知情同意書，并獲湖州師范學院直屬附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 PD診斷與入組標準 診斷標準參照英國腦庫的診斷標準[3]，排除繼發性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征。入組標準：PD組完成MMSE量表評分，文盲＞17分，小學＞20分，中學以上＞24分，且不符合國際運動障礙學會（MDS）制定的帕金森病癡呆（PDD）診斷指南（2007版）的診斷標準。

2 方法

2.1 研究方法 ①采用自制一般情況調查表進行一般情況調查。包括：年齡、性別、受教育程度等自然項目以及是否伴發其他疾病、吸煙、飲酒、起病年齡、首發癥狀、病程、左旋多巴等效劑量（LED）等。②應用統一PD量表（UPDRS）Ⅲ評分進行運動癥狀評價。用PD Hoehn-Yahr（H-Y）分級進行癥狀嚴重程度的評價，對于有癥狀波動的患者，評價時間選在1天內癥狀最輕的時候。③使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁狀態評價，HAMD≥8分為合并抑郁。根據國際睡眠障礙分型修訂版（ICSD-R）關于快速眼球運動睡眠行為障礙（RBD）的最低診斷標準判斷是否存在RBD。④應用MoCA量表評分，以26分為分界點，PD組MoCA評分≥26分者入PD認知正常組（PD-NC組），＜26分且符合國際運動障礙學會（MDS）制定的“帕金森病輕度認知損害級別1診斷標準”[4]者入 PD 輕度認知損害組（PD-MCI組），對照組MoCA評分≥26分者入對照認知正常組（C-NC組），MoCA評分＜26分且符合MCI國際工作組的診斷標準[5]者入對照輕度認知損害組（C-MCI組）。

2.2 統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行統計學處理。就一般情況調查表所涉及的因素及UPDRSⅢ、HAMD評分 H-Y分級在PD-MCI組與PD-NC組之間，進行t檢驗或χ2檢驗，對差異有統計學意義的因素，進一步行Logistic回歸分析；PD-MCI組與C-MCI組MoCA各項測驗數據進行t檢驗；MoCA與H-Y分級的相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 PD組及對照組輕度認知損害發生率 112例非癡呆PD患者診斷MCI 62例（55.4%），NC 50例（44.6%）。115名對照者診斷MCI 32例（27.8%），NC 83例（72.2%）。兩組MCI發生率比較差異有統計學意義（χ2=17.73，P＜0.05）。PD-MCI組平均 MoCA 評分（25.45±8.95）分，C-MCI組平均 MoCA 評分（23.42±7.93）分，兩組比較差異無統計學意義（t=1.76，P=0.06）。但PD-MCI組在視空間與執行、注意力、定向方面得分低于C-MCI組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

3.2 PD-MCI影響因素分析 MoCA總分與年齡、性別、受教育程度、發病年齡不相關，見表2；男性平均MoCA（24.35±3.76）分，女性（25.28±3.47）分，差異無統計學意義（t=1.65，P=0.26）。PD-MCI組平均病程長于 PD-NC 組，差異有統計學意義（t=2.89，P＜0.05），見表2。

3.3 輕度認知損害與運動障礙的關系 PD-MCI組首發癥狀為強直的發生率高于PD-NC組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.15，P＜0.05）。PD-MCI組 HY分級高于PD-NC組，兩組比較差異有統計學意義（t=-3.21，P＜0.05），見表 2。H-Y 分級與 MoCA 總分呈負相關（r=-0.965，P＜0.05），隨著 H-Y 分級的增加，MoCA總分呈明顯下降趨勢，見表3。PD患者UPDRSⅢ評分 14～54 分，平均（32.46±9.86）分，PDMCI組UPDRSⅢ評分顯著高于PD-NC組，兩組比較差異有統計學意義（t=-3.14，P＜0.05）。PD-MCI組左旋多巴等效劑量與PD-NC組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

3.4 輕度認知損害與非運動癥狀的關系 PD患者平均HAMD評分（17.695.05）分，PD-MCI組高于PDNC 組，兩組差異有統計學意義（t=-3.90，P＜0.05）。PD-MCI組患者RBD發生率69.4%，高于PD-NC組的 38.0%，差異有統計學意義（χ2=11.01，P＜0.05），見表2。

3.5 Logistic回歸分析 用單因素分析有意義的6個因素，以年齡、性別、受教育程度為自變量，是否存在輕度認知損害為因變量，進行Logistic回歸分析，結果H-Y分級、UPDRSⅢ評分、HAMD評分進入回歸方程，見表4。

表1 PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素比較（±s） 分

表1 PD-MCI組與C-MCI組MoCA各因素比較（±s） 分

因素視空間與執行命名注意力語言抽象延遲回憶定向PD-MCI 2.40±0.84 2.50±0.71 1.10±1.27 2.70±0.48 1.40±0.97 3.40±0.84 3.10±1.37 C-MCI 3.50±0.71 2.70±0.67 4.00±1.25 2.90±0.32 1.60±0.84 2.90±0.99 4.50±1.08 t值P值-3.16-0.65-2.67-1.10-0.49 1.21-2.54 0.00 0.53 0.02 0.29 0.63 0.24 0.02

表2 PD-MCI組與PD-NC組單因素比較（±s）

表2 PD-MCI組與PD-NC組單因素比較（±s）

注：a為 χ2值，其余為 t值

因素年齡/歲女性/例（%）受教育年限/年發病年齡/歲病程/年首發癥狀震顫/例（%）強直/例（%）H-Y分級UPDRSⅢ/分LED/mg HAMD/分RBD/例（%）PD-MCI組（n=62）63.8±5.27 35（56.5）6.9±3.2 58.8±3.3 5.5±1.7 PD-NC 組（n=50）61.7±6.34 30（60.0）8.0±3.6 56.9±3.0 3.4±1.4檢驗值0.80 0.14a-0.70 1.31 2.89 P值0.43 0.85 0.49 0.92 0.01 28（45.2）23（37.1）2.4±0.7 28.9±11.9 592.5±347.8 11.3±6.9 43（69.4）24（48.0）8（16.0）1.9±0.6 21.6±8.2 454.5±340.9 6.2±4.5 19（38.0）0.09a 6.15a-3.21-3.14 1.63-3.90 11.01a 0.85 0.02 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00

表3 PD-MCI組H-Y分級與MoCA總分的關系

表4 PD-MCI危險因素的Logistic回歸分析結果

4 討論

早期帕金森病即存在認知功能的損害。有研究發現，初診為帕金森病的患者，在抗PD治療之前，已有15%～20%的患者伴有輕度認知損害[6]。PD-MCI的發病率在多項研究的報道中差異很大[7-8]，可能與病例選取的差異及PD-MCI的診斷標準不同有關。以往的診斷標準多在Petersen等[9]1999年提出的MCI診斷標準的基礎上改良而來，該診斷標準主要是作為篩選出以遺忘為特征的癡呆前認知損害而制定，并非完全符合PD-MCI的認知損害特點。本研究采用國際運動障礙學會（MDS）制定的帕金森病輕度認知損害級別1診斷標準[4]，是專門針對PD-MCI而制定的診斷標準，具有較高的信度和效度。我們選用該診斷標準中整體認知評估三個量表中的MoCA量表作為篩選PD-MCI的工具，使得其檢出執行功能和注意力等認知域損害的敏感性更高[10]。本研究發現，PD-MCI在非癡呆PD患者中的發生率為55.4%，是對照組MCI發生率的2倍。說明PD-MCI在帕金森病患者中很常見。

帕金森病早期認知損害以皮質下執行能力下降更為突出，隨著病情嚴重程度的增加，皮質與皮質下認知功能均受累，表現為視空間與執行能力、注意力、記憶力等認知功能均下降。可能機制為：黑質紋狀體多巴胺神經元缺失引起額葉—紋狀體多巴胺環路的破壞。去甲腎上腺能及膽堿能通路損傷亦參與了認知損害的發病過程[11]。本研究MoCA各分測驗在PD-MCI組與C-MCI組間的比較發現，PD-MCI組在視空間與執行、注意力、定向方面得分顯著低于C-MCI組，差異有統計學意義（P<0.05），可能與我們選取的帕金森患者病情較重，額葉—紋狀體多巴胺環路破壞重有關。

PD-MCI的影響因素較為復雜，單因素分析顯示，病程長、以強直為首發癥狀、病情嚴重、存在快速眼球運動睡眠行為障礙、抑郁的患者更容易產生輕度認知損害，這與文獻報道的研究結果相一致[12-13]。多因素Logistic回歸分析顯示，運動障礙嚴重程度、抑郁是PD-MCI發生的相關獨立危險因素。病程越長，病情越嚴重，黑質紋狀體多巴胺神經元缺失越嚴重，輕度認知損害的發生率越高，病情嚴重程度與認知功能狀態呈負相關。PD合并抑郁的患者存在從腹側被蓋區到額葉的多巴胺能傳導通路的破壞[14]，可能是發生MCI的病理生理學機制。

綜上所述，PD-MCI在帕金森病患者中很常見，其特點是早期以皮質下執行能力下降為特點，隨病情發展，皮質與皮質下認知功能均受累。運動障礙嚴重程度、抑郁為獨立危險因素。臨床工作中應高度重視PD-MCI的早期識別及干預，對延緩或阻止其向PDD轉化，提高帕金森病患者的生活質量，改善疾病預后具有重要意義。

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The Characteristics and Influencing Factors of Parkinson's Disease with Mild Cognitive Impairment

QIAN Mingjing，GU Qun，YAO Linhua，et al.Huzhou First People's Hospital of Zhejiang Province，Huzhou(313000),China

Objective：To investigate the frequency of mild cognitive impairment in patients with Parkinson's disease（PD）and healthy controls over 55 years of age without dementia and to analyze the characteristics and influencing factors of PD with mild cognitive impairment.Methods：One hundred and twelve PD patients having a normal age and education adjusted MMSE score were included in the further study of MoCA testing.Patients with MoCA score no less than 26 were selected into normal control PD-NC group，and patients with MoCA score less than 26 into mild cognitive impaired PD-MCI group.The frequency and influencing factors of PD-MCI were statistically analyzed.One hundred and fifteen healthy subjects over the age of 55 without dementia were selected as control group，which divided into normal control C-NC group and mild cognitive impaired C-MCI group by MoCA testing.Scores of MoCA subtests were used in PD-MCI group and C-MCI group to compare the difference and characterize of cognitive changes.ResultsThe incidence of MCI in PD-MCI group was 55.4%（62/112） and 27.8%（32/115） in C-MCI group，with a significant difference between these 2 groups （χ2=17.73，P<0.05).PD-MCI patients had lower scores in subtests of MoCA in visuospatia1,executive，attention and orientation compared with C-MCI patients（P<0.05）.Univariate and logistic regression analysis revealed that a high frequency of PD-MCI occurred in patients with high UPDRS Ⅲscore，H-Y stage，and HAMD score.ConclusionMCI is common in patients with PD，and the main cognitive deficits involve visuospatial，executive，attention,and orientation，which is associated with severity of motor disturbances and depression.

Parkinson's disease mild cognitive impairment frequency Montreal cognitive assessment

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（No.2012KYB200），浙江省湖州市科技局項目（No.2012YSB15）

2013-05-10

2013-07-16