輸尿管硬鏡引導下放置導尿管治療急性閉合性尿道斷裂

陳 江 曾 琢 周朝東 周 煒 鐘 霞

邵陽醫學高等專科學校附屬醫院泌尿外科，湖南邵陽 422000

急性閉合性尿道斷裂是臨床上泌尿外科比較危急的疾病，需要及時處理，處理方法要根據患者的病情、損傷部位、嚴重程度以及醫院的技術設備等綜合考慮，近年來隨著科學技術的進步，輸尿管硬鏡在泌尿外科的應用越來越廣泛[1]。本次通過分析18例急性閉合性尿道斷裂患者的臨床資料，探討輸尿管硬鏡引導下放置導尿管治療急性閉合性尿道斷裂的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月—2012年12月來該院診治的急性閉合性尿道斷裂患者18例，騎跨傷11例，醫源性損傷7例，年齡24～76歲，平均年齡38.5歲。所有患者傷后24 h內就診。騎跨傷11例，醫源性損傷7例，所有患者均有傷后尿潴留、尿道溢血癥狀，其中7例伴有會陰部腫脹、發紺，所有患者沒有直腸及腹腔臟器損傷，沒有膀胱破裂和骨盆骨折，常規導尿失敗。

1.2 治療方法

選擇合適的輸尿管鏡系統、1根導絲、1根氣囊尿管。幫助患者取膀胱截石位，在直視下，把輸尿管鏡經尿道外口置入尿道，使用灌注泵注入生理鹽水，保持持續低壓，從正常尿道直至損傷處，沖洗血凝塊后尋找近側尿道斷端，通過近端尿道進入膀胱。將導絲通過輸尿管鏡操作系統放置到膀胱，輸尿管鏡退出，剪除氣囊尿管鈍頭，在導絲的引導下，將氣囊尿管放置到膀胱，30 mL水注射到氣囊，尿管留置4周。

1.3 統計學方法

均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，兩個樣本率的比較用χ2檢驗，以%為計數單位，P ＜ 0.05為有統計學意義。

2 結果

11例騎跨傷患者經輸尿管硬鏡引導下放置導尿管10例成功，1例因為損傷嚴重術中視野不清晰，沒有找到尿道斷段近側，中途改為開放手術。7例醫源性損傷患者經輸尿管硬鏡引導下放置導尿管全部成功。騎跨傷患者與醫源性損傷患者的成功率與并發癥發生率對比差異顯著（χ2=7.55，P ＜ 0.01），具有統計學意義。具體情況見表1。

表1 急性閉合性尿道斷裂導尿管放置情況[n（%）]

3 討論

尿道損傷是泌尿外科的常見急癥，治療原則是尿道連續性恢復，膀胱尿液引流，尿外滲徹底引流。傳統的手術如斷端吻合、尿道修補、尿道會師等可以達到上述目標，但是開放手術有創傷性，增加患者的痛苦和損傷。隨著科學技術的快速發展，腔鏡技術比較成熟，可以達到與開放手術相同的臨床效果。腔鏡手術操作簡便、創傷小，根據患者的臨床特點和病情，使用得當，可以使腔鏡手術的優勢充分發揮，降低手術風險[2]。

輸尿管鏡的鏡體纖細、鏡像高質量、直視下入鏡，尿道和鏡體比較相對寬敞，兩者之間有較大空隙，持續用生理鹽水沖洗創面和血凝塊，手術視野清楚，組織結構容易辨別，尿道斷端容易找到，能夠保護尿道[3]。生理鹽水和血凝塊能夠快速通過尿道和輸尿管鏡之間的空隙流出，患者的尿外滲減少，如果尿道近側斷端找不到，可以轉為傳統手術，手術效果不受影響[4]。

急性閉合性尿道斷裂的主要病因是騎跨傷，尿道部在恥骨弓和硬物之間被擠壓而破裂。醫源性尿道損傷主要由尿道膀胱鏡檢、金屬尿管導尿、尿道擴張等引起，主要發生在前后尿道[5]。尿道損傷部位比較局限，患者的綜合情況比較好，能夠采用輸尿管硬鏡引導下放置導尿管治療的方法。若患者合并骨盆骨折、骨折錯位或病情比較嚴重，患者生命體征不平穩，不能夠取膀胱截石位，需要施行早期單純造瘺，不適合腔鏡手術。后尿道斷裂通常為閉合性損傷，與骨盆骨折相關。診斷需要根據病史和臨床表現、實驗室檢查。直腸指診：前列腺在后尿道斷裂時向上移位，觸診有浮動感。前列腺在盆腔血腫時觸診受影響，可以通過血腫情況判斷傷情。直腸指診能夠發現直腸損傷、直腸貫通傷、尿道損傷。因此尿道損傷時直腸指診是必要檢查，可以在就診后及時進行。若是患者完全性尿道斷裂，雖然則上不進行導尿，以避免病情加重和誘發出血，但是若患者病情危急，尿道造影無法進行，可以在無菌條件下診斷性導尿判斷傷情。導尿操作手法要輕柔，無論成功與否，不能反復進行。逆行性尿道造影是較好的評價尿道造影的方法。能夠明確是否有尿道損傷以及損傷的類型、尿道直腸是否有貫通傷等。對后尿道損傷疑似病例，病情允許都應進行逆行性尿道造影，為制定治療方案提供依據。超聲檢查能夠判斷膀胱完整性，評估盆腔血腫情況，明確前列腺位置，檢查是否有胸腹合并傷。超聲檢查時尿道損傷患者必不可少的檢查手段。擬行膀胱穿刺造瘺術時需要在超聲引導下定位，明確穿刺位置，降低醫源性損傷，避免病情加重[6]。

后尿道損傷的早期治療方法有尿道吻合術、尿道會師術、內窺鏡下尿道會師術、恥骨上膀胱造瘺術。早期治療后若患者仍然無法通過尿道擴張排尿，需要進行尿道修復成形術。主要方式有尿道內切開術、尿道吻合術、尿道拖入術。

輸尿管硬鏡的鏡身不能夠彎曲，鏡身短，操作距離短容易掌握。通過本次研究，11例騎跨傷患者經輸尿管硬鏡引導下放置導尿管10例成功，1例因為損傷嚴重術中視野不清晰，沒有找到尿道斷段近側，中途改為開放手術，但是手術效果滿意。7例醫源性損傷患者經輸尿管硬鏡引導下放置導尿管全部成功。18例患者只有1名患者出現并發癥，經過抗感染等治療康復。急性閉合性尿道斷裂采用輸尿管硬鏡引導下放置導尿管治療的臨床效果明確，沒有切口、患者損傷小、痛苦少，操作快速簡單，容易掌握，患者住院時間短，可以在臨床推廣。

[1] 王 固新，夏利萍，夏昕暉，等.急診輸尿管鏡下尿道會師術治療前尿道斷裂[J].海南醫學，2011，22（6）：74．

[2] 徐進.輸尿管硬鏡引導下放置導尿管治療急性閉合性尿道斷裂[J].臨床合理用藥，2012，3（5）：115.

[3] 賈維勝，肖亞，金歡勝，等.后尿道閉合性損傷的診斷及治療[J].創傷外科雜志，2010，2（12）：106-107.

[4] 高強利，張超雄，陳昌貴.雙內窺鏡尿道會師治療后尿道斷裂[J].中華創傷雜志，2005，21（10）：779．

[5] 艮 甫.醫源性尿道狹窄的診斷及防治[J].創傷外科雜志，2006，8（1）：l-3．

[6] 王固新，夏麗萍，夏昕暉，等.急診輸尿管鏡下尿道會師術治療前尿道斷裂[J].海南醫學，2011，16（22）：73-74.