紫癜性腎炎應用免疫治療療效分析及預后

劉 娜

齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院，黑龍江齊齊哈爾 161000

紫癜性腎炎，也稱過敏性紫癜性腎炎，是兒童期常見的一種與免疫功能紊亂有關的繼發性的腎小球疾病，病理改變以腎小球系膜增生性病變為主，免疫病理為IgA介導的免疫復合物沉積臨床表現以血尿和蛋白尿為主，也可合并其他系統表現，如皮疹、關節腫痛、胃腸道癥狀、淋巴結腫大等，也有少數病例可表現無特殊癥狀，僅表現為尿性狀異常。臨床治療方案的選擇應依據根據患者的年齡、臨床表現、腎功能損害程度及腎臟病理類型，除對癥治療外，以免疫治療為主。本文就該院以免疫療法治療為主的42例紫癜性腎炎患者進行分析和探討免疫療法的近期療效與遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002年3月—2007年3月收治我科的42例患者，其中男26例，發病年齡為5～15歲，平均（9.3±3.2）歲，病程0.6～5個月，平均（3.7±1.3）個月；女16例，發病年齡為4～11歲，平均（6.4±2.5）歲，病程0.5～4個月，平均（2.4±1.1）個月。所有患兒均符合以下診斷標準：①在過敏性紫癜病程中，多數在6個月內；②出現血尿和（或）蛋白尿，伴不伴有水腫、高血壓。③排除系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、原發性IgA腎病、特發性血小板減少性紫癜等其他系統疾病。

1.2 臨床分型

根據患者的臨床表現和相關實驗室檢查進行臨床分型，參考中華兒科學會腎臟病學組2000年珠海會議紀要，將過敏性紫癜性腎炎分為六種臨床類型：1型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿；（8例，19.0%）2型：血尿和蛋白尿，蛋白尿相對突出；（14例，33.4%）3型：急性腎炎型，表現為急性腎炎綜合征（9例，121.4%）；4型：腎病綜合征型（9例，21.4%）；5型：急進性腎炎型（2例；4.8%）；6型：慢性腎炎型。根據臨床病理類型選擇合適的免疫治療方案。

1.3 病理分級

參照ISKDC將腎臟病理檢查分為六級，即：即Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增殖（20例，47.6%）；Ⅲ級：系膜增殖伴＜25%的新月形成和（或）腎小球硬化（12例，28.6%）；Ⅳ級：系膜增殖伴25%～50%新月體形成和（或）腎小球硬化（7例，16.7%）；Ⅴ級：系膜增殖伴50%～75%新月體形成和（或）腎小球硬化（3例，7.1%）；Ⅵ級：系膜增殖伴＞75%新月體形成和（或）腎小球硬化，或膜增殖樣改變（0例）。

1.4 治療方案

一般基礎治療：發作期應該合理休息；盡量避免可能的誘因，如食物、藥物、花粉等其他化學物質等；明確感染者應積極抗感染；強調對癥支持治療，可予維生素C、維生素P、雙嘧達莫等改善毛細血管通透性；合理補液及糾正電解質紊亂。

免疫療法：臨床分型1型或病理分級I級者：治療上主要予對癥治療，抗感染或預防性抗感染，予雷公藤多苷片1 mg/（kg·d），療程1～3個月，一般不超過3個月；臨床分型2、3型，病理分級Ⅱ者，予雷公藤多苷日服，劑量1～1.5 mg/（kg·d），療程為3個月，或延長治療時間，對于尿蛋白持續不見好轉者，可予強的松1 mg/（kg·d），服用4～6周后逐漸減量，維持量為10 mg/d。臨床分型4型，病理分級Ⅱ、Ⅲ者可先予潑尼松口服1～2 mg/（kg·d），環磷酰胺8～12 mg/kg每月一次的沖擊治療，病情反復或療效不佳者可予甲基潑尼松龍1 g/d每日一次沖擊治療，連用3 d為一療程；臨床分型5型，病理分級Ⅴ級者：予甲強龍15～30 mg/（kg·d）隔日一次，環磷酰胺8～12 mg/kg靜脈滴注每月一次的沖擊治療。臨床分型5型或6型，病理分級Ⅵ者：除對癥支持治療，應用激素與免疫抑制劑聯合治療，必要時行血液透析治療。

1.5 預后評估標準

參照Counahan R[3]提出的預后評估標準：分為四級：A級：尿常規及腎功能生化指標正常，病情痊愈時間＞3個月；B級：腎功能正常，尿蛋白＜1 g/24 h，鏡下尿常規＜10/HP；C級：腎功能正常，尿蛋白＞1 g/24 h，鏡下尿常規＞10/HP；D級：腎功能不全，血肌酐或尿素氮升高或二者均升高。

1.6 統計學處理

應用SPSS 12.0進行統計學處理，數據處理采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標比較

42例患者臨床表現、實驗室檢查、病理均明確診斷為紫癜性腎炎，應用免疫療法治療3個月后，檢測各項生化指標，與治療前比較如下表1，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。

表1 42例HSPN患者治療前后生化指標比較

2.2 免疫療法療效

42例患者經免疫治療后，完全緩29例（39.0%），部分緩解12例（28.6%），無效1例（2.4%）。隨訪3年中參照上述評估標準，其中A級21例（50%），B級16例（38.1%），C級3例（7.1%），D級（2例，4.8%）。預后與臨床分型標準見表2。從下表可以看出臨床分型與預后關系密切，其中1型、2型預后較好；5型、6型預后較差，2例進展為腎功能不全，其中1例為免疫療法無效的難治性紫癜性腎炎，另一例為急進性腎炎，發病2年后因感染誘發而進展為腎功能不全。

表2 42例紫癜性腎炎臨床分型與預后比較[n（%）]

3 討論

目前認為紫癜性腎發病機制主要系免疫復合物沉積于血管引起血管炎的過程，發病主要通過體液免疫，當然細胞免疫和炎性介質也參與其中共同起作用，此外也與凝血機制異常和遺傳因素有一定的關系。盡管對紫癜性腎炎的治療上存在爭議和分歧，但國內外對重癥HSPN的治療基本達成共識：對于臨床分型為腎炎綜合癥、腎病綜合癥、急進型腎炎或病理上表現系膜增殖伴50%以上新月體形成和（或）腎小球硬化均應積極盡早行免疫治療。結合國內外臨床證實，免疫療法治療紫癜性腎炎效果顯著，延緩腎功能進展惡化，明顯改善預后。紫癜性腎炎的預后與其臨床分型、病理分級、年齡等因素均相關，一般來說臨床綜合征表現為孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿型預后較好，急性腎炎型預后其次，表現為腎病綜合癥和急進型腎炎者預后較差；紫癜性腎炎的病理改變以Ⅱ、Ⅲ級為主，臨床預后較好，腎小球新月體形成小于50%者預后較好，3年內腎功能一般較好，而50%～75%新月體形成者約1/3會進展為腎功能不全，系膜增殖伴＞75%新月體形成約70%會進展為腎功能衰竭期；一般兒童起病較成人預后好，老年人預后較差。

[1] 郭齊，鹿玲.兒童紫癜性腎炎的免疫治療進展[J].新醫學，2010，41（5）：339-341.

[2] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類診斷及治療[J].中華兒科雜志，2011，39（12）：746-749．

[3] Counahan R，Winterborn MH，White RH，et al.Prognosis of Henoch-Sch lein nephritis children[J].Brit Med J，2010，2（8）：11-14.