以腎功能異常就診的2型糖尿病患者的臨床特點分析

咸 偉 王素娟 祁云香 申 捷 羅志尚

新鄉醫學院第三附屬醫院腎內科，河南新鄉 453000

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發癥之一[1]，是糖尿病患者的重要死亡原因，近年來也是終末期腎病的重要病因之一[2-3]。隨著糖尿病治療的不斷改進，患者的生命明顯延長，但糖尿病的各種慢性并發癥，包括糖尿病腎病的發生率卻明顯增高，然而非糖尿病性腎臟疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）在疾病發生發展中被越來越多的被腎活檢證實中有著不可忽視的作用。2008年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）組織的糖尿病流行病學調查結果顯示，我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療[4]。為此，該院分析總結2005年3月—2011年8月間以腎功能異常首發接受腎穿刺活檢的20例2型糖尿病患者的臨床和病理資料，以期提高認識，減少漏診。現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年2月—2013年2月筆者所在醫院腎內科收治的住院患者共20例，臨床符合上述診斷及入選標準。其中女8例，男12例，年齡最小42歲，最大70歲，平均（51±10.7）歲；病程8個月～5年，平均（4.2±1.7）年。治療前主訴及臨床過程均提示存在許多與糖尿病相關的臨床表現，如高血壓、眼底病變，否認不規則發熱、關節痛、脫發等，且任意血糖＞11.1 mmol/ L，肉眼或顯微鏡下血尿12例，高血壓6例。

1.2 方法

1.2.1 腎臟病理檢查 全部行經皮腎穿刺活檢，病理診斷用光學顯微鏡，腎組織切片的石蠟切片標本行HE、PAS、Masson和PASM染色，觀察光鏡下腎小球、腎間質、腎血管情況；熒光顯微鏡及透射電鏡檢查包括IgG、IgM、IgA、C3、C4、Clq、HBsAg等抗體標記進行病理分型。

1.2.2 實驗室檢查指標 住院期間及治療后每周檢查肝功能、血常規，監測腎功能改善情況，出院后每月隨訪一次。觀察血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白（Pro）、補體C3、血沉、微量白蛋白尿（UAER）、NAG、尿視黃醇結合蛋白（RBP）等指標改善情況。估算腎小球濾過濾以MDRD公式計算。

1.3 納入標準

納入本研究的患者符合下列條件：所有患者均符合2010年中華醫學會糖尿病分會指定的標準[5]，排除1型糖尿病及其他各種類型糖尿病；以中老年患者為研究對象，年齡波動于40～70歲；符合DN的診斷標準，以小量蛋白尿為主要臨床表現，治療前尿蛋白0.05～1.3 g/24 h，平均0.63 g/24 h，血肌酐≤265 ummol/L，彩超提示雙腎長徑大于9 cm，皮質厚度大于0.8 cm。

1.4 排除標準

妊娠或哺乳期婦女；血肌酐≥265 ummol/L；表現合并腦干血液呼吸等其它嚴重臟器損害；不能耐受腎穿刺活檢及其禁忌癥；合并嚴重感染等并發癥患者。

1.5 療效評定標準

顯效：尿蛋白消失或明顯減少，血肌酐下降或正常，其它實驗室檢查項目好轉或正常消化道等癥狀消失或明顯好轉；有效：尿蛋白減少，血肌酐值下降，實驗室檢查項目好轉，癥狀好轉；無效：上述癥狀及實驗室指標無好轉或加重。

1.6 統計學處理

數據采用SPSS 15.0 統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗 。

2 結果

2.1 臨床特征結果

臨床上多以惡心、嘔吐、乏力等為突出表現，消化道癥狀為主訴者8例，體檢發現血肌酐升高者5例，乏力3例，口干4例。肉眼血尿1例，腰部酸脹2例，無浮腫患者，夜尿增多者4例。

2.2 病理分型

高血壓腎損害6例、急性間質性腎炎1例、慢性間質性腎炎5例、糖尿病腎病合并高血壓腎損害6例、糖尿病腎病合并急性間質性腎炎1例、干燥綜合征相關腎損害1例、IgA腎病8例。大多可見間質彌漫性淋巴細胞浸潤、動脈管壁增厚。糖尿病腎病典型病理改變以腎小球硬化為主，多合并其它多種病理改變。可見表1。

表1 病理分型[n（%）]

3 討論

目前 我國糖尿病的發病率居世界第2位，T2DM患者中約有20%發生糖尿病腎病，DN已經成為終末期腎病的重要原因之一[6]。但少數患者盡管病程已達20～25年，仍不發生糖尿病腎病，其原因不太清楚，同樣也不是所有發展為晚期腎衰竭的糖尿病患者都會經歷典型的Kimmelstiel-Wilson綜合征[7]。研究表明，典型的Kimmelstiel-Wilson綜合征（腎臟增大，嚴重蛋白尿）見于70%的患者中，11%的患者可沒有嚴重蛋白尿但出現小腎臟（可能是缺血性腎病）的晚期腎衰竭，而19%的糖尿病患者存在已知的原發性腎臟疾病。美國國家健康和營養研究調查中也觀察到了相當大比率的2型糖尿病患者會發展為沒有明顯蛋白尿出現的腎功能損害。本次觀察患者進一步證實了上述論斷，患者病程隱匿，腎活檢證實了小量蛋白尿情況下，依然合并糖尿病腎病及腎間質小管的病理改變；當然，糖尿病患者的腎損害風險會在尿蛋白含量增加時，甚至是在正常尿蛋白范圍值內時逐漸地增加，伊貝沙坦的試驗（IDNT）研究可有效證明上述結論。

同時，近年來研究認為多種炎癥因子及細胞因子均參與糖尿病腎病的發生及發展過程[8]，導致DN中部分患者臨床表現可能不典型，使得腎活檢病理檢查對鑒別診斷顯得至關重要，以使患者得到及時、有效的治療，避免誤診漏診。但公認有以下情況時，考慮存在NDRD的可能：反復鏡下或肉眼腎小球源性血尿和（或）紅細胞管型、是否存在視網膜病變、大量蛋白尿、腎小球濾過率迅速下降，應疑及是否存在非糖尿病性腎損害[9]。接受活檢的DN患者中10%以上與糖代謝無關，腎活檢才能明確診斷。各地文獻報道的NDRD比例不同，國內和亞洲其它國家報道以IgA腎病為主，歐美國家報道以膜性腎病為主。DN治療的關鍵在于對早期腎病可逆階段進行治療和干預，以及在DN一些易患者進行預防和早期干預。本次NDRD合并腎功能損害的研究顯示，除其它一些繼發腎臟病損害因素外，老年患者往往合并慢性化的腎臟改變及基礎疾病在腎臟病理上的改變表現，針對不同病因治療或干預的目的并不完全相同。

最近一次的調查顯示[10]：腎臟病患者呈現年輕化的趨勢，其主要原因是因為早期慢性腎病往往沒有明顯的癥狀和體征，患者首次到醫院就診時往往病情就已經發展到了終末期腎病，錯失了最佳的治療時機。早期腎病最先會通過尿蛋白增加而反映出來，若不檢查尿液就不能及早發現腎臟的損傷。只有極少數病人會因為尿蛋白特別多、出現水腫而就醫。更多的病人因無水腫，又未監測尿液，因而不能及時發現尿液中蛋白增加，而成為隱匿病例。NDRD患者尤其是早期小量蛋白尿者，癥狀缺如，多以腎功能不全的早期臨床癥狀及試驗室檢查就診，從而延誤了治療，Cys C雖然完善了腎功能監測，但仍不能確切提供腎臟病理變化，腎活檢畢竟是有創檢查，大多數患者在小量蛋白尿（無腎功能異常）時仍難以接受。因此，急需更好的證實NDRD的臨床及（或）實驗室指標的出現。

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：986.

[2] 張義德，劉志紅，謝紅浪，等.2型糖尿病腎病患者心臟病變與腎臟損害的相關分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（6）：513．

[3] 劉中英.老年2型糖尿病腎臟損害的病理生理分析[J].中國老年學雜志，2010，30：3267．D.

[4] Biao X，Pan CY，Ji LN，et al.中國大城市治療2型糖尿病及其并發癥的成本研究（CODIC2），2007.

[5] 中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[S].北京：北京大學醫學出版社，2009.

[6] 胡章學，張秀輝，沙朝暉，等.2型糖尿病伴非糖尿病腎損傷臨床病理分析[J].中國中西醫結合腎臟雜志，2007，8（3）：160．

[7] Kimmelstiel P，Wilson C.Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis.A clinical and pathological study.Am J Pathol 1936，12：45-48.

[8] 丁志珍，陳衛東.糖尿病腎病發病機制研究進展[J].中華全科醫學，2011，9（2）：284-285.

[9] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：937-939.

[10] 顏思詩，何靈芝.糖尿病腎病合并非糖尿病腎損害的研究現狀[J].深圳中西醫結合雜志，2011，21（1）：54-57.