根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道術(shù)式的選擇分析

鄧志新

西鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西漢中 723500

臨床普外科手術(shù)中根治性膀胱全切術(shù)為常用術(shù)式，其對于長期復(fù)發(fā)的膀胱癌的治療具有十分重要的意義，然而在完成根治性膀胱全切術(shù)后選擇科學(xué)合理的尿流改道術(shù)式對患者預(yù)后以及生活質(zhì)量的提高意義顯著[1]。本次研究選擇于2010年3月—2012年5月在該院接受根治性膀胱全切術(shù)的患者60例作為研究對象，旨在探討根治性膀胱全切術(shù)后合理選擇尿流改道術(shù)式的重要性，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男32例，女28例，年齡31～73歲，平均（54.6±2.5）歲。臨床伴有尿路刺激癥狀或無痛性肉眼血尿為主要表現(xiàn)，其中46例尿路上皮癌，6例鱗狀細(xì)胞癌，5例腺癌，3例肉瘤；60例患者都通過根治性膀胱全切術(shù)治療，并依據(jù)選擇的尿流改道術(shù)式分組，A組30例采用新膀胱尿流改道術(shù)式，B組30例采用回腸膀胱術(shù)尿流改道術(shù)式，兩組在一般情況上具有可比性。

1.2 方法

①A組：本組行回腸新膀胱術(shù)，實施根治性膀胱全切后，于距回盲部15～20 cm處取帶蒂回腸段，長約40 cm，對回腸連續(xù)性進(jìn)行重建，將腸系膜裂口關(guān)閉。縱行剖開帶蒂回腸段于對系膜緣后，用2-0可吸收線在U行排列后對貯尿囊行連續(xù)縫合縫制，將腸片下緣圍繞尿道用2-0可吸收線連續(xù)縫合。回腸新膀胱前壁關(guān)閉前行雙側(cè)輸尿管與回腸新膀胱吻合術(shù)，輸尿管內(nèi)置支架管并自腹壁處引出。將新膀胱前壁關(guān)閉，取Foley導(dǎo)尿管在新膀胱內(nèi)置入并經(jīng)尿道引出。②B組：本組行回腸膀胱術(shù)，實施根治性膀胱全切后，與距回盲部位置10～15 cm處，取一帶系膜游離回腸袢，長約20 cm。使回腸的連續(xù)性恢復(fù)，并對回腸系膜加以縫合，對游離回腸袢近端關(guān)閉。雙側(cè)輸尿管吻合其端側(cè)，取輸尿管支架管常規(guī)放置，于右下腹壁回腸遠(yuǎn)端造瘺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無死亡事件發(fā)生，術(shù)后行平均行20個月的隨訪，A組近期腸梗阻、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥共4例，占13.3%；B組并發(fā)癥共8例，占26.7%，A組并發(fā)癥率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

根治性膀胱全切術(shù)是臨床上治療浸潤性膀胱癌十分有效的治療手段，該治療方法具有治愈率高的特點，然而進(jìn)行該術(shù)式后選擇合適的尿流改道術(shù)式對患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量的改善影響十分顯著。在患者機(jī)體允許的狀況下，往往會選擇回腸新膀胱術(shù)，能夠促進(jìn)患者的預(yù)后，但是必須準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證與禁忌證[2]。

開展根治性膀胱全切治療的，尿流改道的材料選用哪一位置的腸管直接依據(jù)患者的腎功能，及即往有無盆腔放療史或腹部手術(shù)史的情況決定，還需兼顧新膀胱的功能情況及此種材料對機(jī)體生理的影響[3]。臨床重建尿路中，以結(jié)腸和回腸最常用。通常情況下選擇回腸，結(jié)腸和回腸誘導(dǎo)電解質(zhì)紊亂率相似，但結(jié)腸更易造成糞瘺及腎臟感染的發(fā)生。且回腸活動度大，取材方便，腔細(xì)小，易于手術(shù)操作，血液供應(yīng)豐富，不易腸瘺及壞死[4]。同時，回腸有較少收縮性，膀胱壓力在去管化后較低，順應(yīng)性呈較高水平，可有效保護(hù)腎功能，達(dá)到理想的尿控率，尿液成分吸收在回腸粘膜萎縮時減少，防止電解質(zhì)發(fā)生紊亂。雖回腸分泌黏液在術(shù)后早期較多，然而腸黏膜會由于尿液的作用而發(fā)生變化，較早屬于炎癥階段，然后逐漸轉(zhuǎn)化成退行階段，機(jī)體內(nèi)的吸收組織如微絨毛的功能下降，漸趨退變，有較低的吸收能力，最后回腸黏膜上皮類似于尿路上皮，可發(fā)揮覆蓋保護(hù)作用。

回腸膀胱術(shù)有確切療效，操作較為簡單，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較低，死亡率低，通常是尿流改道術(shù)的首選。但需在腹壁實施造口操作，終身需佩帶尿袋，通過間歇性自行導(dǎo)尿或腹壓患者可排空尿液[5]。故臨床以回腸新膀胱術(shù)為首選，但回腸新膀胱術(shù)存在尿道腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，同時在夜間會發(fā)生尿失禁現(xiàn)象。然而尿道外括約肌控制原位新膀胱排尿，所以存在尿道外括約肌受損、尿道狹窄以及尿道結(jié)核的患者不建議進(jìn)行回腸新膀胱術(shù)。腫瘤與膀胱頸口的距離＜2 cm者不宜實施原位膀胱術(shù)。有學(xué)者研究顯示非正位排尿尿道腫瘤為11.1%的復(fù)發(fā)率，給予回腸新膀胱術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率降低為2.9%，這主要和新膀胱的腸道黏液分泌保護(hù)因子和尿液持續(xù)沖洗相關(guān)。另外普有腸粘連、腸道結(jié)核等腸道病變或腸道曾經(jīng)放射性照射均不能對足夠腸管切除，禁忌選擇回腸新膀胱術(shù)。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，兩組均無死亡事件發(fā)生，術(shù)后行平均行20個月的隨訪，A組近期腸梗阻、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥共4例，占13.3%；B組并發(fā)癥共8例，占26.7%，A組并發(fā)癥率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

綜上，與非可控性尿流改道的患者比較，在生活質(zhì)量方面實施原位新膀胱術(shù)的患者更為優(yōu)質(zhì)，但需依據(jù)患者的機(jī)體情況對尿流改道方式進(jìn)行選擇，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保預(yù)后，提高遠(yuǎn)期效果。

[1] 葉章群，管維.膀胱腫瘤根治性切除術(shù)后尿流改道方法合理選擇及應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12（1）：4.

[2] Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Open versus laparoscopyassisted radical cystectomy:results of a prospective study[J].J Endourol，2007，21（3）：325-329.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：2072.

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[5] 唐文豪，馬潞林，黃毅，等.膀胱鏡下膀胱全切Bricker回腸膀胱術(shù)與Studer原位膀胱術(shù)的比較研究[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，8（4）：197-198.