根治性膀胱全切術后尿流改道術式的選擇分析

鄧志新

西鄉縣中醫醫院，陜西漢中 723500

臨床普外科手術中根治性膀胱全切術為常用術式，其對于長期復發的膀胱癌的治療具有十分重要的意義，然而在完成根治性膀胱全切術后選擇科學合理的尿流改道術式對患者預后以及生活質量的提高意義顯著[1]。本次研究選擇于2010年3月—2012年5月在該院接受根治性膀胱全切術的患者60例作為研究對象，旨在探討根治性膀胱全切術后合理選擇尿流改道術式的重要性，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男32例，女28例，年齡31～73歲，平均（54.6±2.5）歲。臨床伴有尿路刺激癥狀或無痛性肉眼血尿為主要表現，其中46例尿路上皮癌，6例鱗狀細胞癌，5例腺癌，3例肉瘤；60例患者都通過根治性膀胱全切術治療，并依據選擇的尿流改道術式分組，A組30例采用新膀胱尿流改道術式，B組30例采用回腸膀胱術尿流改道術式，兩組在一般情況上具有可比性。

1.2 方法

①A組：本組行回腸新膀胱術，實施根治性膀胱全切后，于距回盲部15～20 cm處取帶蒂回腸段，長約40 cm，對回腸連續性進行重建，將腸系膜裂口關閉。縱行剖開帶蒂回腸段于對系膜緣后，用2-0可吸收線在U行排列后對貯尿囊行連續縫合縫制，將腸片下緣圍繞尿道用2-0可吸收線連續縫合。回腸新膀胱前壁關閉前行雙側輸尿管與回腸新膀胱吻合術，輸尿管內置支架管并自腹壁處引出。將新膀胱前壁關閉，取Foley導尿管在新膀胱內置入并經尿道引出。②B組：本組行回腸膀胱術，實施根治性膀胱全切后，與距回盲部位置10～15 cm處，取一帶系膜游離回腸袢，長約20 cm。使回腸的連續性恢復，并對回腸系膜加以縫合，對游離回腸袢近端關閉。雙側輸尿管吻合其端側，取輸尿管支架管常規放置，于右下腹壁回腸遠端造瘺。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學進行統計分析處理，計數資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組均無死亡事件發生，術后行平均行20個月的隨訪，A組近期腸梗阻、電解質紊亂、酸中毒等并發癥共4例，占13.3%；B組并發癥共8例，占26.7%，A組并發癥率顯著高于B組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較

3 討論

根治性膀胱全切術是臨床上治療浸潤性膀胱癌十分有效的治療手段，該治療方法具有治愈率高的特點，然而進行該術式后選擇合適的尿流改道術式對患者的預后以及生活質量的改善影響十分顯著。在患者機體允許的狀況下，往往會選擇回腸新膀胱術，能夠促進患者的預后，但是必須準確掌握適應證與禁忌證[2]。

開展根治性膀胱全切治療的，尿流改道的材料選用哪一位置的腸管直接依據患者的腎功能，及即往有無盆腔放療史或腹部手術史的情況決定，還需兼顧新膀胱的功能情況及此種材料對機體生理的影響[3]。臨床重建尿路中，以結腸和回腸最常用。通常情況下選擇回腸，結腸和回腸誘導電解質紊亂率相似，但結腸更易造成糞瘺及腎臟感染的發生。且回腸活動度大，取材方便，腔細小，易于手術操作，血液供應豐富，不易腸瘺及壞死[4]。同時，回腸有較少收縮性，膀胱壓力在去管化后較低，順應性呈較高水平，可有效保護腎功能，達到理想的尿控率，尿液成分吸收在回腸粘膜萎縮時減少，防止電解質發生紊亂。雖回腸分泌黏液在術后早期較多，然而腸黏膜會由于尿液的作用而發生變化，較早屬于炎癥階段，然后逐漸轉化成退行階段，機體內的吸收組織如微絨毛的功能下降，漸趨退變，有較低的吸收能力，最后回腸黏膜上皮類似于尿路上皮，可發揮覆蓋保護作用。

回腸膀胱術有確切療效，操作較為簡單，患者出現并發癥的可能性較低，死亡率低，通常是尿流改道術的首選。但需在腹壁實施造口操作，終身需佩帶尿袋，通過間歇性自行導尿或腹壓患者可排空尿液[5]。故臨床以回腸新膀胱術為首選，但回腸新膀胱術存在尿道腫瘤復發的可能性，同時在夜間會發生尿失禁現象。然而尿道外括約肌控制原位新膀胱排尿，所以存在尿道外括約肌受損、尿道狹窄以及尿道結核的患者不建議進行回腸新膀胱術。腫瘤與膀胱頸口的距離＜2 cm者不宜實施原位膀胱術。有學者研究顯示非正位排尿尿道腫瘤為11.1%的復發率，給予回腸新膀胱術后患者的復發率降低為2.9%，這主要和新膀胱的腸道黏液分泌保護因子和尿液持續沖洗相關。另外普有腸粘連、腸道結核等腸道病變或腸道曾經放射性照射均不能對足夠腸管切除，禁忌選擇回腸新膀胱術。結合本次研究結果顯示，兩組均無死亡事件發生，術后行平均行20個月的隨訪，A組近期腸梗阻、電解質紊亂、酸中毒等并發癥共4例，占13.3%；B組并發癥共8例，占26.7%，A組并發癥率顯著高于B組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

綜上，與非可控性尿流改道的患者比較，在生活質量方面實施原位新膀胱術的患者更為優質，但需依據患者的機體情況對尿流改道方式進行選擇，以降低并發癥發生率，確保預后，提高遠期效果。

[1] 葉章群，管維.膀胱腫瘤根治性切除術后尿流改道方法合理選擇及應用[J].現代泌尿外科雜志，2007，12（1）：4.

[2] Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Open versus laparoscopyassisted radical cystectomy:results of a prospective study[J].J Endourol，2007，21（3）：325-329.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2007：2072.

[4] Tatsuaki Y，Hiroyuki A，Shinji U，et al.Health related quality of life after orthotopic neobladder construction and its comparison with normative construction and its comparison with normative values in the Japanese population J Urol，2005，174：1944.

[5] 唐文豪，馬潞林，黃毅，等.膀胱鏡下膀胱全切Bricker回腸膀胱術與Studer原位膀胱術的比較研究[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，8（4）：197-198.