臨床路徑在卵巢良性腫瘤治療中的應(yīng)用體會(huì)

吳秋云

貴州省黔西南州人民醫(yī)院，貴州興義 562400

2010年初，衛(wèi)生部制定了臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案，同年6月，我科將卵巢良性病變納入臨床路徑實(shí)施病種（術(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢冠囊腫者不出路徑），入徑率85%。至2011年5月，1年來(lái)，我科對(duì)患者121例實(shí)施了臨床路徑管理，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月—2011年5月收治并施術(shù)的卵巢良性腫瘤患者121例作為研究組，2009年5月—2010年5月之間因卵巢良性腫瘤在我科施行手術(shù)治療的患者119例作為對(duì)照組。路徑組患者年齡18~64歲，平均（33.5±9.2）歲 ，卵巢腫瘤類型包括：卵巢單純性囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢粘液性囊腫、卵巢冠囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；對(duì)照組119例，兩組患者在年齡、體重、病種、病情、既往腹部手術(shù)史等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

兩組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為卵巢良性腫瘤，沒(méi)有影響到手術(shù)的嚴(yán)重合并癥，住院期間經(jīng)腹腔鏡下或開(kāi)腹行卵巢囊腫剝離術(shù)或附件切除手術(shù)。兩組病例中開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)幾率相當(dāng)，差異無(wú)顯著性。

1.2 方法

1.2.1 路徑組 臨床路徑管理小組在科室成立，臨床路徑管理員由一名副主任醫(yī)師擔(dān)任。原則為衛(wèi)生部頒布的良性卵巢腫瘤臨床路徑表單，制定入徑標(biāo)準(zhǔn)要結(jié)合我院實(shí)際情況，細(xì)化臨床表單，具體到待術(shù)日、術(shù)前準(zhǔn)備中診療項(xiàng)目、所用藥物、術(shù)后處理、術(shù)后住院時(shí)間等均作詳細(xì)規(guī)定。對(duì)所有婦科醫(yī)生、護(hù)士、相關(guān)醫(yī)技科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解臨床路徑的重要性，更好地配合該項(xiàng)目的實(shí)施。治療醫(yī)生在患者入院后首先詢問(wèn)病史和體格檢查，之后再相關(guān)輔助檢查再逐步完善，進(jìn)行初診，對(duì)患者進(jìn)行臨床路徑的納入評(píng)估要與當(dāng)班主治醫(yī)生一起進(jìn)行，按照臨床路徑表單確定的診療流程診療進(jìn)入臨床路徑者，住院期間的診療計(jì)劃由管床護(hù)士向患者及家屬介紹，以及需要配合的內(nèi)容，除簽署一般患者需簽定的各種告知、委托書(shū)外，尚簽署一份進(jìn)入臨床路徑的同意書(shū)。經(jīng)治醫(yī)生按路徑表單步驟實(shí)施診療，及時(shí)觀察患者病情，每日做好路徑評(píng)估和記錄，處理和分析出現(xiàn)的變異情況，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或診斷更改，退出路徑。護(hù)理組嚴(yán)格執(zhí)行每日的路徑醫(yī)囑，與管床醫(yī)生加強(qiáng)溝通，統(tǒng)一的診療和護(hù)理進(jìn)入路徑的患者。臨床路徑管理員對(duì)每例入徑者進(jìn)行核實(shí)、登記，發(fā)現(xiàn)符合入徑條件而未入徑者補(bǔ)入，以保證臨床路徑工作的順利實(shí)施，每月小結(jié)一次，分析、尋找退出路徑及變異原因，寫(xiě)出總結(jié)交醫(yī)務(wù)部，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)入徑患者進(jìn)行每月一次的滿意度調(diào)查。

1.2.2 對(duì)照組 根據(jù)我院傳統(tǒng)的“卵巢良性腫瘤診療流程”以及醫(yī)生、護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，自行決定術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目、待術(shù)日、手術(shù)日期及手術(shù)方式、術(shù)后住院天數(shù)和護(hù)理內(nèi)容。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 路徑組嚴(yán)格按路徑要求用藥，對(duì)照組按醫(yī)生自己的習(xí)慣用藥。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格2003（試行）》執(zhí)行。比較和評(píng)價(jià)兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、待術(shù)日、術(shù)后并發(fā)癥率、患者滿意度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，并且用均數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差表示，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

資料見(jiàn)下表1。

2.1 兩組住院時(shí)間、待術(shù)日等情況比較

兩組在住院天數(shù)和待術(shù)日方面相比，路徑組比對(duì)照組有明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥率

表中可見(jiàn)，施行臨床路徑管理后，術(shù)后并發(fā)癥率無(wú)增加。

2.3 兩組的住院費(fèi)用比較

路徑組與對(duì)照組持平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)入路徑患者，我們?cè)黾恿诵g(shù)前陰道臭氧治療、術(shù)中應(yīng)用粘連平預(yù)防粘連、部分開(kāi)腹患者使用鎮(zhèn)痛泵等服務(wù)。

表1 兩組的住院天數(shù)、待術(shù)日、術(shù)后并發(fā)癥率、住院費(fèi)用、患者的滿意度比較情況

2.4 患者滿意度

路徑組（96%）滿意度高于對(duì)照組（83%）。

3 討論

臨床路徑是指以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員為某種疾病的一組患者制定的，目地是預(yù)期的治療效果和成本控制，有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間和工作順序要求的最佳標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、醫(yī)療檢查和處置流程，使資源浪費(fèi)和患者康復(fù)延遲減少，讓患者有最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。2010年初，臨床路徑管理試點(diǎn)工作在全國(guó)各大醫(yī)院由衛(wèi)生部推出，旨在探討一種“規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、提高患者滿意度”的醫(yī)療模式。從本組資料看出，臨床路徑實(shí)施后，住院天數(shù)和待術(shù)日均明顯下降，不僅節(jié)約了醫(yī)療成本，醫(yī)療資源的利用度有了進(jìn)一步提高，減少住院天數(shù)也減輕了患者家屬往返家庭和醫(yī)院的交通費(fèi)、誤工費(fèi)，這也是患者滿意度增高的原因之一，由于入院時(shí)已充分告知臨床路徑實(shí)施細(xì)則，患者配合治療更到位，不再產(chǎn)生醫(yī)院、醫(yī)生故意拖延手術(shù)的誤解，使得醫(yī)患關(guān)系更加融洽，提高了患者的滿意度。路徑組比對(duì)照組享受了更好的服務(wù)和技術(shù)，但患者開(kāi)支并未增加；而醫(yī)院通過(guò)改進(jìn)服務(wù)和技術(shù)，維持了原有收益。在實(shí)施臨床路徑工作前，我院即對(duì)臨床科室和相關(guān)醫(yī)技科室給予培訓(xùn)和協(xié)調(diào)，術(shù)前的相關(guān)檢查得以及時(shí)完成，這也是縮短待術(shù)日的舉措之一。由于我院臨床路徑實(shí)施電子路徑，大大節(jié)約了醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑和書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，減輕了他們的工作壓力，醫(yī)生有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)和休息，得到了他們的支持，使臨床路徑工作得以順利實(shí)施。臨床路徑在卵巢良性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用證明，臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療行為，避免了個(gè)別醫(yī)生或護(hù)士的不良工作習(xí)慣對(duì)患者的影響，提高了工作效率和醫(yī)療資源的利用率，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。卵巢良性腫瘤實(shí)施臨床路徑管理后，并發(fā)癥率并無(wú)增加，這是因?yàn)樾g(shù)者的技術(shù)、手術(shù)的環(huán)境、手術(shù)的術(shù)式均未改變。有了每月一次的分析、總結(jié)，更易發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中的不足，利于診療計(jì)劃的完善，提高了醫(yī)療水平。我國(guó)人口眾多，患者因病致窮、因病返窮現(xiàn)象存在，實(shí)施臨床路徑可有效提高衛(wèi)生資源利用率，減輕患者家庭支出。因卵巢良性腫瘤是常見(jiàn)疾病，故受益者多，有推廣價(jià)值，我們擬將臨床路徑管理拓展到其它病種（子宮肌瘤等），以獲得更好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，確實(shí)解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。

[1] 趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：31-32.

[2] 謝歡宇，劉睿倩，徐嘵波，等.臨床路徑在卵巢良性腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：317-319.

[3] 李丹，朱義保，趙菲，等臨床路徑在計(jì)劃性剖宮產(chǎn)中的應(yīng)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）：627-630.