改良套管在單孔輔助下陰式子宮切除術中的應用

劉玉華 姚瑞霞

廣東省東莞市婦幼保健院婦產科，廣東東莞 523000

在醫學發展的道路上，“no scar”的手術一直是外科大夫的夢想及追求目標。近年來隨著經自然腔道內鏡手術（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[1]概念的提出，經臍入路單孔腹腔鏡手術成為了研究的熱點。經臍入路單孔腹腔鏡手術是將傳統的腹腔鏡手術多個切口集中為臍部一個切口后置入多個操作器械完成鏡下手術操作，術后基本無可見瘢痕。單通道置入多個器械造成器械擁擠、鏡子與器械呈平行入路導致視野縮小等[2-3]，使手術難度自然增加。為了減少手術難度，廣東省東莞市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）設計了改良穿刺套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術30例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2012年10月我院利用改良穿刺套管完成的單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術30例，其中20例子宮肌瘤，8例子宮腺肌癥，1例CINⅢ級，1例子宮內膜復雜性增生，均經術后病理證實。研究對象年齡 42～53 歲，平均（47.00±5.17）歲，體重指數（21.70±2.66）kg/m2，均為經產婦，所有病例均無子宮脫垂，無明顯腹部手術病史及盆腔粘連患者，術前婦科檢查及B超提示子宮活動度好，孕齡均＜60 d。

1.2 手術器械

改良穿刺套管為杭州康基公司改良簡易單孔腹腔鏡穿刺套管（圖1），去除傳統穿刺套管末端膨大的部分，并縮短穿刺套管長度（9.5 cm，縮短 3 cm），1 個10 mm及2個5 mm，可放置10 mm腹腔鏡及5 mm手術器械。

圖1 改良穿刺套管

1.3 手術方法

①麻醉及體位：采用氣管插管全身靜脈麻醉，取膀胱截石位，經陰道放置舉宮器。術前留置尿管。②建立手術通道：經臍行20 mm縱切口，進氣腹針，注入CO2壓力達 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍部上緣置入10 mm穿刺套管，放置檢查鏡，其下兩側置入2個5 mm穿刺套管入手術器械。穿刺套管呈“品”字形排列（圖2A）。③手術步驟：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH）（圖 2B、2C）：超聲刀距宮角約 2 cm處凝切左側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，同法處理對側；超聲刀剪開膀胱腹膜反折，鈍、銳性分離膀胱子宮頸間隙并將膀胱下推1～2 cm；然后轉為陰道操作[4]。再次轉為鏡下操作，探查盆腹腔，創緣電凝止血，徹底清洗盆腔，放氣拔鏡。臍部切口均用3-0可吸收線分層縫合重建臍部結構（圖2D）。

圖2 采用改良穿刺套管進行單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

1.4 觀察指標

手術時間為臍孔上緣切口切開至縫皮關腹時間；術中出血量計算采用計量法（負壓吸引瓶的液體總量減去沖洗液的總量）；胃腸功能恢復以肛門恢復排氣時間計算。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，計量資料的雙變量相關采用Spearman相關分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

所有手術均順利完成，無一例中轉開腹或轉為常規腹腔鏡手術。無術中、術后并發癥，術后均給予預防性抗感染治療24 h，無術后感染病率，術后均未使用止痛藥物；平均手術時間（76.17±30.56） min，出血量（50.30±11.23）mL，術后肛門排間（15.53±5.88）h，術后住院天數（4.07±1.17）d。

2.2 隨訪結果

術后隨訪4～12月。患者腹壁切口愈合好，無感染、出血、切口疝等形成，腹壁基本無可見瘢痕，達到完美的美容效果。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 單孔腹腔鏡學習曲線

單孔腹腔鏡手術的所有患者按手術先后順序分為兩組組（A組：前15例，B組：后15例），兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組手術時 間分別為 （94.58±28.08）min 和（70.00±25.14）min，B 組手術時間較 A 組手術時間明顯縮短，差異有統計學意義（t=2.26，P=0.034）。 將手術時間及先后順序繪制成散點圖，并利用Spearman等級相關非參數檢驗，檢驗二者的相關性，二者之間存在負相關 （rs=-0.540，P=0.006）， 隨著經驗的積累，手術時間相應縮短。見表1、圖3。

圖3 單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術手術時間與手術先后順序散點圖

3 討論

3.1 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的優勢及操作體會

單孔腹腔鏡手術是將傳統的腹腔鏡手術多個切口集中為臍部一個切口后置入多個操作器械完成鏡下手術操作，是腹腔鏡技術發展的新方向，是將微創與美容完美結合的產物。但現在國內外單孔手術多采用多孔器，但由于這些套管之間空間狹小，且器械之間相互牽拉限制，干擾手術操作。因此我們設計改良入路平臺，可以改善單孔腹腔鏡手術器械擁擠打架現象。改良的穿刺套管，取消末端膨大，縮短穿刺套管的長度，按照“品”字形穿刺入臍部，擴大手術空間，人為形成操作三角，同時各個穿刺套管間相對獨立，器械之間相互干擾的情況明顯減輕，降低了單孔腹腔鏡手術的操作難度。其次，目前使用的多孔器均為一次性制品，容易損壞，不利于重復利用，增加了手術費用，且放置困難，而改良的穿刺套管明顯節約了手術成本，同時減少了穿刺時間。子宮位于盆腔，采用頭低足高位，可使腸管上移，盆腔操作空間增大，使得病灶暴露清晰，同時子宮通過韌帶連接，活動度大，并通過宮頸口、陰道與外界相通，配合舉宮器擺動子宮，使韌帶形成張力，便于切割，撐開膀胱腹膜反折，減少膀胱損傷，對單孔腹腔鏡下陰式子宮切除手術的開展提供了有利條件。而超聲刀、PK刀等先進的能源器械與加長的尖端彎曲的操作鉗長短配合，優勢互補，可以降低單孔腹腔鏡手術的操作難度[5]，使得這項新技術更容易掌握。硬質加長彎曲的操作器械多呈交叉操作的狀態，在增加靈活性、減少手術死角的同時降低了操作的難度。通過這樣長短器械配合，可以增加手術空間，同時緩解手術器械打架的局面。良好的能源器械止血效果好，術野清晰，對組織損傷小，減少了縫合及不停更換器械等操作，縮短了手術時間，降低了手術難度，也減少了并發癥的發生。有研究稱臍部切口過大容易破壞臍輪，會增加切口疝發生概率[6]。Yoon等[7]采用多孔器行單孔腹腔鏡手術需在臍部行20 mm豎切口，完成異位妊娠手術20例，術后均無切口疝等形成。預防切口疝發生，縫合切口技巧是關鍵，本研究完成的單孔手術30例，采用分層縫合臍部切口，術后隨訪隨訪4～12月，均無腹壁切口感染、切口愈合不良、切口疝等發生。目前單孔腹腔鏡手術的初步探索中，需選擇合適的病例：患者一般狀況良好，無內外科疾病合并癥，有美容要求、術前排除過度肥胖、年老、瘢痕體質等。因過度肥胖患者氣腹無法正常建立，年老患者手術危險大，而瘢痕體質患者術后臍部不能很好的重建[8]。選擇子宮小于孕60 d且活動度好的患者。

3.2 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的學習曲線

目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，SPA-LAVH）作為一種新型術式尚處于嘗試階段，它能否像腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術 （laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）成為一種常規手術，被廣大醫院所掌握和實施，是本研究所要探討的。本研究按手術時間順序將患者分為2組，發現后一組手術時間較前一組有縮短 （P<0.05）， 并利用Spearman等級相關非參數檢驗，檢驗手術順序與手術時間的相關性（rs=-0.540，P<0.05），二者之間存在負相關，由此我們認為醫師熟練掌握該項技術是可以通過手術經驗的積累實現的，這在具有傳統腹腔鏡手術經驗及陰式手術基礎的醫師中表現更為明顯。Stolzenburg等[9]曾對LESS器械與傳統腹腔鏡器械的優劣性進行了一項對比研究，與普通器械相比，可彎曲器械在手術時間和操作方面優勢明顯，兩種器械都可通過練習熟悉操作，縮短手術時間。本研究中采用彎曲加長硬質的手術器械與良好能源器械長短配合，優勢互補，組織損傷小、出血少，節約了器械更換時間。單孔腹腔鏡手術選擇適合的手術器械可以大大降低手術難度，縮短學習曲線。Manickam等[10]設計了一種單孔腹腔鏡訓練器，大小為35 cm×28 cm×18 cm，容易攜帶，且采用自制器械降低了成本，通過訓練手眼協調性、縫合及分離，彎曲分離鉗的使用等，大大提高了單孔腹腔鏡手術的可操作性，為開展單孔腹腔鏡手術打下良好的基礎。一旦領會了該技術的基本操作原理，學習曲線就容易突破，為將來開展更加復雜的手術打下基礎。

改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，操作簡單，可擴大手術操作空間、緩解單孔腹腔鏡器械擁擠現象，且可節約成本，有利于單孔腹腔鏡手術的開展。目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術尚處于起步階段，手術有一定的難度，手術時間延長是可以接受的，隨著手術量的積累可以縮短手術時間。因此，改良套管輔助單孔腹腔鏡下陰式手術在婦科子宮良性疾病中是值得學習和推廣的，具有一定的應用前景。

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