胺碘酮聯合美托洛爾治療老年冠心病并發心律失常的臨床觀察

戎 輝 傅國勝

1.浙江省舟山醫院藥劑科，浙江舟山 316000；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心內科，浙江杭州 310016

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┏е虏糠中募〖毙匀毖驂乃?，是極為常見的危急重癥，一旦合并心律失常，常常引起患者血流動力學的改變，導致患者病情惡化及預后不良，增加病死率[1]。胺碘酮和美托洛爾是臨床上治療心律失常的常用藥，可抗心肌缺血，使心律復常[2]。為探討更合適的用藥方法，本研究通過合用胺碘酮和美托洛爾對冠心病并發心律失?；颊哌M行治療，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年6月在浙江省舟山醫院就診并治療的冠心病并發心律失?；颊?01例進行研究?；颊呔蟇HO冠心病臨床診斷標準[3]，入選標準包括心功能≤Ⅲ級、室性期前收縮、室性心動過速和室上性心動過速，心率≥120次/min，其中男58 例，女 43 例，年齡 61～87 歲，平均（71.5±9.3）歲，排除心功能Ⅳ級、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、哮喘、病竇綜合征、慢性阻塞性肺病及嚴重肝、腎功能不全患者。應用分層隨機分組法將患者分為對照組50例和治療組51例。對照組男29例，女21例；年齡61～83歲，平均（69.3±8.9）歲；其中室性早搏21例，房性早搏17例，交界性早搏12例。治療組男29例，女22例；年齡63～87 歲，平均（72.4±10.7）歲；其中室性早搏 23 例，房性早搏16例，交界性早搏11例。兩組病例間年齡、性別和心律失常類型比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予冠心病常規基礎治療，停服所有抗心律失常藥物。對照組給予口服鹽酸胺碘酮片（商品名可達龍，賽諾菲杭州制藥有限公司，生產批號2009 02018）200 mg/次，3 次/d，第 2 周調整為口服 200 mg/次，2次/d，第 3周調整為 200 mg/次，1次/d；治療組在對照組服藥基礎上加用酒石酸美托洛爾片（商品名倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，生產批號20100169）起始劑量為口服12.5 mg/次，2次/d，根據療效逐漸減量至目標劑量6.25 mg/次，2次/d。1個療程為4周，根據病情對藥劑用量進行適量調整，用藥前后查患者血、尿常規及肝、腎功能情況，記錄心率、患者的室性早搏、房性早搏和交界性早搏出現情況，并測定QT間期離散度（QTd），療程結束后檢查心電圖并統計患者臨床療效和不良反應情況。

1.3 QTd測定和療效評定標準

QTd測定采用入院時心電圖和治療8周后心電圖（常規12導聯），心電圖超低速度50 mm/s，每個導聯連續測量3個QT間期（從QRS波群起點到T波終點）并取平均值，QTd=QTmax-QTmin。

臨床療效評定根據《心血管系統藥物臨床研究指導原則》[3]進行。顯效：臨床癥狀完全消失，心功能改善Ⅱ級以上或達到Ⅰ級，心率正常，為心率60～80次/min，心電圖檢查顯示心律恢復竇性心律，早搏及陣發性心動過速消失或減少90%以上；有效：臨床癥狀有所好轉，心功能改善1級，心電圖檢查顯示早搏及陣發性心動過速消失或減少50%以上；無效：癥狀無改善或惡化，早搏及心動過速減少不足50%。顯效+有效均計入總有效。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者間臨床情況比較差異明顯（Z=2.05，P＜0.05）。治療組總有效率達到90.2%，對照組總有效率為74.0%，兩組療效比較差異有統計學意義（χ2=4.52，P＜0.05），表明治療組療效更好。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較

治療前兩組間心率和QTd差異無統計學意義（P＞0.05），治療后心率均明顯減慢，QTd減少，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組的心率明顯慢于對照組，QTd也低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較（±s）

表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

對照組治療組t值 P值50 51 97.2±9.2 96.3±9.5 0.48 0.45 71.7±8.7*63.6±7.3*5.06 0.01 61.1±17.1 60.9±17.4 0.06 0.47 49.7±15.3*42.5±15.6*2.34 0.01組別 例數 心率（次/min）治療前 治療后QTd（ms）治療前 治療后

2.3 兩組室性早搏數、房性早搏數、交界性早搏數比較

治療后，治療組患者的室性早搏次數、房性早搏次數和交界性早搏次數明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明比起對照組來說，治療組對患者早搏的改善更明顯。見表3。

表3 兩組室性早搏數、房性早搏數、交界性早搏數比較（次，±s）

表3 兩組室性早搏數、房性早搏數、交界性早搏數比較（次，±s）

1833.2±536.2 956.8±361.5 9.62 0.01 353.9±176.7 125.1±43.8 8.93 0.01 431.3±162.3 152.8±57.4 11.46 0.01室性早搏 房性早搏 交界性早搏對照組治療組t值 P值50 51組別 例數

2.4 兩組不良反應情況比較

兩組均未出現嚴重不良反應如惡性心律失常及心力衰竭等，對照組中出現3例竇性心動過緩，停藥后自行恢復；治療組出現1例竇性心動過緩，l例患者發生耐受性低血壓，經快速補液生理鹽水后恢復正常，2例患者出現惡心和食欲不佳，但持續時間較短.數日后便恢復。

3 討論

心律失常是冠心病常見的并發癥，主要包括心肌自律性增高，多因心肌細胞膜電位的不穩定，引起心肌細胞除極和復極過程不均勻，同時心肌缺血導致病變和正常組織的復極彌散性增加，造成心臟供血輸出量下降、舒張時間減少，癥狀表現為氣短、胸悶、心悸和乏力等，心律失常不僅會影響患者平日的工作和生活，還會加重原有的基礎疾病，嚴重時甚至引起患者猝死[4-6]。

治療心律失常的藥物主要包括鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑及鈣通道阻滯劑[7]。胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，是一種非競爭性的腎上腺素受體阻滯劑和鉀通道阻滯劑，主要通過抑制鉀通道、鈣通道，延長動作電位時間，降低竇房結、房室結的功能，從而延緩房室傳導并減慢心率，起到抗心律失常的作用[8-9]；此外胺碘酮的負性肌力作用較輕，能降低主動脈和外周血管阻力，從而降低心臟負荷，維持心臟輸出量的穩定，不僅具有鈉、鈣和鉀通道阻滯作用，并具有β受體阻滯劑作用[8]。美托洛爾是β受體阻滯劑，為Ⅱ類抗心律失常藥物，可減少室性心律失常的發生（尤其是室顫），對降低心源性猝死有較明確的療效[9]。它的作用機制主要包括：①阻斷β腎上腺素受體，明顯縮短動作電位，限制鈣內流，調節迷走神經的興奮性張力，降低交感神經活性；②降低耗氧量，改善心肌缺血；③有效拮抗兒茶酚胺的過度釋放，降低竇性和異位興奮灶的自律性，有效增加心肌電穩定性，從而降低急性心力衰竭和心肌梗死的發生及交感神經興奮相關的惡性心律失常和猝死風險[10]。Hofmann等[11]的研究表明，聯合應用胺碘酮和β受體阻滯劑優于單一使用胺碘酮或β受體阻滯劑。

QTd是嚴重室顫和心臟性猝死的高敏指標，對冠心病的診斷和預后的預測有重要意義[12]。本文研究表明經治療后兩組患者心率和QTd均明顯減少，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組的心率較慢，QTd降低明顯，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），與上述文獻的報道相符。此外，胺碘酮與美托洛爾兩藥聯用后降低了美托洛爾的用量，減少了美托洛爾致扭轉性室性心動過速發生的風險，同時使療效得到顯著提高，降低了復發率和猝死的可能性。

本研究在給予鹽酸胺碘酮片和美托洛爾對老年冠心病并發心率失?；颊哌M行治療，取得了較好療效，治療組總有效率達到90.2%，對照組為74.0%；兩組比較治療組療效更佳 （χ2=4.52，P＜0.05）。 經治療后，治療組患者的室性早搏次數、房性早搏次數和交界性早搏次數均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明治療組對患者早搏的改善更加明顯。用藥后出現的不良反應情況包括竇性心動過緩、低血壓和食欲不振，停藥后即逐漸恢復。

本文結果表明，胺碘酮和美托洛爾聯用具有明顯的抗冠心病并發心律失常的作用，療效顯著，不良反應情況較少，值得臨床推廣。

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