單臂外固定器結合腓骨重建鋼板治療Ⅲ型脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折效果觀察

張 忠，曾海濱

脛腓骨遠端骨折常為高能量損傷，加之此部位軟組織薄弱，多為開放性粉碎性骨折，常伴有嚴重軟組織損傷及缺損［1-4］。如治療不當，極易發生皮膚、軟組織感染壞死，骨外露及骨髓炎、骨不連、骨缺損等并發癥［5-6］。2002年1月—2010年1月筆者采用Orthofix單臂外固定器結合有限內固定治療脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折38例，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男28例，女10例;年齡17～78歲，平均31.5歲。受傷原因:機動車交通事故傷19例，高處墜落傷13例，重物砸傷6例。根據Gustilo分型:Ⅲa型21例，Ⅲb型12例，Ⅲc型5例。合并其他部位損傷11例，其中顱底骨折3例，骨盆骨折2例，股骨干骨折2例，尺橈骨骨折3例，腰椎壓縮性骨折1例。均為新鮮骨折，術前予脫水、消腫及抗感染治療。受傷至手術時間為0～13 d，平均 6.5 d。

1.2 手術方法 在C型臂X線機監視下進行手術操作。傷口徹底清創，仔細清除所有失活和壞死組織，術中先行腓骨骨折復位及固定，采用腓骨外側切口，復位并使用重建鋼板固定腓骨骨折，恢復患肢的長度及基本力線。其次行脛骨遠端關節內骨折的復位及固定。在C型臂下行脛骨骨折手法復位，恢復患肢的力線及骨折的對位對線，于患肢跟骨、距骨各打入1枚直徑為6.0 mm的螺釘，距離脛骨骨折線近端5 cm以上，于脛骨前內側面垂直于脛骨，鉆孔打入2或3枚直徑為6.0 mm的螺釘，使用Orthofix單臂外固定器固定脛骨骨折。對于關節面移位骨折，在C型臂下采用撬撥或有限切開復位，行克氏針或螺絲釘固定。骨折復位時盡可能少破壞已經受損的骨折端及周圍血運，不強求解剖復位，對有大塊分離的骨折塊或骨碎片，不做局部過多軟組織剝離來強求復位，術中C型臂透視下觀察骨折對位對線良好即可。對合并骨盆骨折患者，同期給予骨盆環外固定架臨時固定，待生命體征平穩后，二期行骨折內固定治療;合并其他骨折者，同期行骨折切開復位內固定治療。

1.3 術后處理 本組均予抬高患肢，抗感染、脫水、消腫、改善微循環、防止血栓等藥物治療，術后第1天即開始進行患肢足趾的關節伸屈活動，加強傷口換藥，防止傷口及針道感染，術后1周復查X線片，2周后拆線，3周后松開外固定器活動關節，進行踝關節屈伸功能鍛煉，6～8周后部分負重。

2 結果

本組均獲隨訪，隨訪時間10～42個月，平均29個月。其中創面感染4例，經抗感染、換藥、皮瓣轉位后治愈;針道感染3例，經換藥后治愈。骨折愈合時間5～13個月，平均6個月。其中2例延遲愈合，1例骨不連經再次手術植骨加壓固定后骨愈合。按Helfer［7］踝關節功能評分標準，優 29 例，良 6 例，可2例，差1例，優良率為92.1%。

3 典型病例

女，25歲。因高墜傷致右小腿下段出血、腫脹、畸形、疼痛4 h入院。入院行X線片檢查示右脛腓骨Ⅲc型骨折。急診下行傷口清創縫合，單臂外固定器結合腓骨重建鋼板進行治療。術后1周復查X線片示骨折對位良好(圖1)。

圖1 脛腓骨Ⅲc型骨折術前及術后1周X線片

4 討論

脛骨遠端骨折有2個明顯特點，一是多由交通事故或高處墜落等高能量暴力所致，易發生開放性粉碎性骨折;另外是局部軟組織薄弱，易出現皮膚破潰、壞死及感染等并發癥。本組均為粉碎性骨折，達到解剖復位、堅強固定，以及減少軟組織的進一步損傷從而降低感染率是治療該類骨折的關鍵。

目前臨床常用Gustilo分型［8］為治療和預后評估提供依據，其中GustiloⅢ型骨折為脛腓骨及軟組織損傷嚴重的骨折。對于此類骨折，治療原則為盡早清創、閉合創面、防止感染、良好復位和牢固固定［9］。其中創面軟組織覆蓋和骨折端的牢固固定是治療的關鍵，也與是否感染及感染程度與致病菌入侵的種類、數量、清創時間、軟組織挫傷情況及有無合并全身其他部位嚴重創傷有關［10-11］。切開復位內固定，需要對骨折進行廣泛剝離，加重了局部骨塊及軟組織的損傷。內固定器材的占位，使軟組織張力增大，增加了軟組織壞死、內固定器材及骨外露、感染的概率［12-13］。在治療過程中，筆者認為正確處理軟組織損傷較骨折治療更為重要，早期徹底清創、對軟組織損傷程度的正確判斷及處理是控制感染、修復損傷組織、避免骨外露、為骨折愈合創造良好的局部條件所必需的。本組局部軟組織條件較好28例，采用直接縫合、局部皮瓣、肌皮瓣轉位，一期閉合創面，有骨缺損者一期植骨;軟組織損傷嚴重、受傷時間長，可能或已經感染10例，采用二期閉合創面及植骨。本組無一例發生深部感染、骨髓炎等情況。

微創作為一種新理念，強調微創外科技術的應用和保護骨折端局部血運的重要性，目的在于減少治療帶來的進一步創傷和對體內生物環境的進一步破壞［14］。對于GustiloⅢ型脛腓骨骨折，石膏夾板固定不能使骨折良好復位及牢固固定，且不便于傷口換藥，而內固定手術有極大的危險性［15-16］。因此，骨外固定作為一種微創技術，幾乎是唯一可以選擇的方法，從而使一些以往難以保留的肢體得到了挽救［17］。

本組全部采用Orthofix單臂外固定器結合腓骨重建鋼板進行治療。此方法的優點有:①先復位固定腓骨骨折，恢復患肢的長度及基本力線，再手法復位或有限切開，根據關節囊及韌帶牽引作用原理使骨折復位、固定，因在遠離骨折端處穿針，無需廣泛切開軟組織和剝離骨膜，對骨折周圍已經受損的軟組織及局部血運干擾極小，符合外科微創及生物學固定的要求。②由于外側有腓骨支撐，外固定器置于內側，可有效地防止關節面的塌陷及內翻畸形。③帶關節的Orthofix單臂外固定器操作簡單，便于術后及時調整;鎖定可活動關節，可使早期骨折固定牢固，有利于新生血管的長入、新骨形成及骨折的愈合［18］;后期在松動外固定器關節下，可便于患肢關節功能鍛煉，既防止術后關節僵硬，又使骨折斷端早期得到應力刺激，加速骨折愈合。研究表明，較強的應力遮擋使骨骼長期處于低應力水平，最終導致骨量丟失、骨質疏松，拆除固定后，易發生再骨折［19］。因此本組在治療的中后期，通過調整外固定器固定強度，達到彈性固定，促進骨改建和塑形。對于粉碎性骨折碎片或大塊分離的蝶形骨塊，不過多剝離骨膜強求解剖復位，而是在微創條件下結合有限克氏針或螺絲釘固定，只要達到骨折功能復位和矯正力線，保持骨塊間充分接觸即可。對于一期皮瓣轉移覆蓋創面者，以及軟組織條件較差、局部傷口感染，需要開放換藥或多次清創、二期閉合創面者，骨外固定還具有便于觀察皮瓣血液循環、局部換藥及處理傷口等優點［20］。

外固定器有其固有的并發癥，主要是固定針松動和針道感染，兩者常互為因果并影響固定的穩定性［21］。本組發生針道感染3例，經局部換藥治愈，未出現固定針松動。筆者認為，一次性成功穿針和消除針－骨界面動態性應力是防止固定針松動的重要措施。造成針道感染的主要原因是固定針松動或過度鍛煉致針－皮膚界面相互刺激，局部炎性滲出增多;另外，固定針周圍軟組織壞死也可造成針道感染。預防措施:先復位后穿針，避免使用高速電鉆，針孔適當增大，以利于引流及減少局部皮膚張力，術后定時消毒針孔皮膚，及時清除針道周圍干痂，保持針道暢通，控制功能鍛煉的強度等，而增加固定針和骨折端的穩定性是預防針道感染的最主要的措施。本組1例發生骨不連的原因是創傷重、骨折處骨量丟失過多，經再次手術植骨加壓固定后痊愈。

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