急性肺栓塞誤診為冠心病一例

何彥芳，江明宏，曹雪濱，侯聰聰，張 剛，羅 軍

1 病例資料

男性，57歲，漢族，已婚。主因間斷性胸痛2個月，加重伴發憋、氣短20余天入院。患者緣于2個月前勞累后胸部隱痛，不向他處放射，伴發憋、氣短癥狀，不伴汗出，休息后持續3～5 min后可自行緩解。此后上述癥狀間斷于勞累后發作，曾就診于當地診所，測血壓160/90 mmHg，給予步長穩心顆粒、參松養心膠囊等藥物口服，癥狀控制可。20 d來胸痛發作較前頻繁，靜息時即發作，伴發憋、氣短，伴汗出，自覺頭暈、視物模糊、惡心、腹脹，有便意，無嘔吐、腹瀉等癥狀，經含服硝酸甘油1 mg，10 min后可緩解，每日發作3～4次，就診于當地縣醫院，查動態心電圖示:竇性心律，SⅠQⅢTⅢ(圖1A)，給予輸液治療(具體不詳)效果不明顯。為進一步診治而來我院門診，就診中再次出現發憋、氣短癥狀，以“冠心病，不穩定型心絞痛”收入我科。入院查體:體溫36.2℃，脈搏 84/min，呼吸 20/min，血壓 150/90 mmHg，意識清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心率84/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區均未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院行心電圖檢查示:竇性心律，大致正常心電圖(圖1B)。入院診斷:①冠心病，不穩定型心絞痛;②高血壓2級(極高危);③慢性胃炎。入科后急查腎功能、電解質、心肌梗死三項未見異常。血常規示:中性粒細胞0.831，余未見異常。心肌酶:門冬氨酸氨基轉移酶60 U/L，余未見異常;肝功能:丙氨酸氨基轉移酶78 U/L，余未見異常;血凝四項、腦利鈉肽(BNP)、尿糞常規、便潛血、空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白、電解質、腎功能未見異常。查床旁超聲示:左房前后徑33 mm、右心室前后徑15 mm、左室舒張末期前后徑45 mm，射血分數(EF)為59%。入院后給予吸氧、血壓監測、擴張冠狀動脈、抗血栓、控制血壓、降脂、穩定斑塊、抑酸保護胃黏膜、改善微循環及對癥支持治療2 d，患者仍有胸悶、發憋癥狀發作。隨后行冠狀動脈造影示:左主干無明顯狹窄，前降支無明顯狹窄，TIMI 3級;回旋支無明顯狹窄，TIMI 3級;冠狀動脈呈均勢型，右冠狀動脈開口正常，無明顯狹窄，TIMI 3級(圖2A、2B)，根據冠狀動脈造影檢查可除外冠心病;后行肺動脈成像示:兩肺動脈段以遠肺動脈栓塞，雙側胸膜肥厚粘連(圖2C)。查纖溶三項、血氣分析未見異常。糾正診斷:肺栓塞。現患者心率、血壓及呼吸頻率平穩，無溶栓適應證。治療以應用華法林片及肝素抗血栓為主，停用阿司匹林、氯吡格雷;加用華法林片5 mg口服，1/d;雙下肢靜脈超聲示:雙下肢股總、左下肢股深及右下肢股淺靜脈反流(重度)。雙下肢動脈超聲示:雙下肢動脈血流及頻譜未見明顯異常。抗鏈球菌溶血素O及類風濕因子陰性。心臟彩超示:左房前后徑 26 mm，左室舒張末期前后徑54 mm，右心室前后徑18 mm，EF 58%。經治療后20余天癥狀緩解出院，院外隨訪至今無不適癥狀。

圖1 急性肺栓塞患者入院前當地縣醫院及入院時心電圖

2 討論

肺動脈栓塞是指從靜脈或右側心腔流入肺動脈的栓子堵塞肺動脈的總稱，是以各種栓子阻塞肺動脈為首發的一組疾病或臨床綜合征［1］。其中靜脈內血流緩慢和血液高凝狀態是形成靜脈血栓的兩大主要因素。促進靜脈血栓的獲得性因素(手術、缺少活動、創傷、肥胖、年齡大、口服避孕藥、妊娠、癌癥和癌癥化療、中風、脊髓損傷、中心靜脈置管)、靜脈血液淤滯或內皮損傷可能具有靜脈血栓形成的傾向，特別在那些具備亞臨床高凝狀態的患者［2］。目前以血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞及空氣栓塞為主，臨床表現隱匿，復雜多樣，缺乏特異性，一般主要表現為:呼吸困難及氣促;胸痛可呈胸膜炎性或心絞痛樣疼痛，后者多見于大面積肺栓塞;暈厥可為肺栓塞的唯一或首發癥狀;煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;咯血常為小量咯血，大咯血少見;咳嗽;心悸［3］。

圖2 急性肺栓塞患者冠狀動脈造影及肺動脈成像圖

肺動脈栓塞在國內外均為最常見的肺血管病，發病率、病死率、漏診率及誤診率均高［4］。有報道顯示，我國肺栓塞首診大部分誤診為冠心病［5-6］，增加了患者的病死率，因此，及時正確診斷十分重要。本例主要癥狀為反復出現的發憋、氣短，持續10 min，并經含服速效救心丸后可很快緩解，經強化抗凝治療后癥狀可控制，為典型的冠心病、不穩定型心絞痛表現;另外患者無肺動脈栓塞的危險因素;加之對肺動脈栓塞的重視不足導致誤診。行冠狀動脈造影未發現冠狀動脈狹窄，及時行螺旋CT肺動脈成像提示肺動脈栓塞。以上經驗提示基層工作者要不斷加強對肺栓塞的診斷意識，重視肺栓塞的危險因素，特別是按冠心病、心衰治療效果不佳時，應想到肺動脈栓塞的可能，并及時進行相應檢查有助于減少誤漏診率、早期確診和治療，以提高本病治愈率，延長患者的生存期。

［1］陳灝珠.實用心臟病學［M］.4版.上海:上海科學出版社，2007:1100-1101.

［2］徐國林，張仁坤，張春麗.急性肺栓塞15例臨床分析［J］.中國醫師雜志，2003，5(6):779-781.

［3］黃元鑄，陸鳳翔.心臟科床邊問題解析［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2006:244-245.

［4］程顯聲，何建國.肺栓塞的流行病學［J］.中國循環雜志，1998，13(2):65.

［5］陳灝珠.實用內科學［M］.10版.北京:人民衛生出版社，2000:471.

［6］葛長江，呂樹錚，陳韻岱，等.16例初診為冠心病的肺動脈栓塞患者的臨床分析［J］.中華老年病學雜志，2007，26:678-679.