《軍隊人員醫療費用審核管理系統》在提高官兵醫療保障水平中的應用

任 梁，王思珍

2011年4月北京軍區制定下發了《北京軍區后方醫院軍隊人員醫療費用管理暫行辦法》，聯勤部衛生部配套研發了《軍隊人員醫療費用審核管理信息系統》(以下簡稱《系統》)，并實踐論證了軍人醫療費用補償機制。依托軍隊人員醫療費用審核管理信息系統，建立以統籌核撥機制為主的軍隊人員醫療費用管理體系，從研究軍隊傷病員醫療費用補償機制改革入手，加強軍隊醫院對外醫療收入分配管理，很大程度提高了軍隊醫院的醫療保障水平，保證和維護了官兵的健康權益。隨著新系統的運行，如何利用好軍隊醫院醫療費用審核系統，降低醫院拒付額，完成年度病歷審核任務，確保為部隊服務質量，成為我區醫院所關注的熱點問題之一。

1 《系統》概述

《系統》是運用科學醫療管理、病例分型管理、財務管理、信息化管理及網絡管理等為一體的綜合管理系統。《系統》分為醫院數據維護和費用審核兩部分。醫院數據維護系統部署在醫院局域網內，醫院相關用戶通過本系統完成本院藥品與軍標藥品對照、本院耗材與軍標耗材對照、病種藥品對照、病種耗材對照、病種檢查對照、病種檢驗對照等6個映射關系規則維護，同時系統每日將對照變化內容、病歷文件、日月報表通過網閘增量上傳到軍區。費用審核系統部署在軍區衛生部，按時對各醫院上報的數據進行系統初審，各醫院用戶通過綜合信息網訪問北京軍區軍隊人員費用審核平臺，根據初審結果進行醫院自審處理及相關統計查詢。最終軍區衛生部根據系統審核和醫院審核結果抽取部分病例進行專家審核，完成整個費用審核流程。費用審核網絡布置見圖1。

2 《系統》的應用

通過對《系統》的使用，發現其主要特點是:綜合單病種收費、地方醫療保險患者人均費用、軍隊“兩個目錄”、軍隊人員醫療保障經費管理、軍隊醫院各項醫療規則及為部隊服務制度等多個層面，為官兵健康權益提供有力保障，緩解地方患者費用過高、增長過快的不良趨勢，推動醫療保障經費合同應用的研究，促進軍隊醫院的規范化建設及醫療質量與醫療效率的提高。

2.1 有利于確保醫療信息的安全 醫院數據維護系統部署在醫院局域網內，數據信息的傳遞都要通過網閘來進行，實現了各類數據的自動采集上報，減少了統計上報部門的工作量，確保了信息安全［1-3］。

圖1《軍隊人員醫療費用審核管理系統》布置圖

2.2 有利于提高為部隊傷病員服務的質量 系統通過采集數據，將軍隊人員診療信息與地方醫保診療信息相對比，根據部隊駐地的經濟狀況和醫療保障水平來掌控軍隊人員醫療費用支出。實行“同病同治”的標準，保證軍隊人員的醫療費用與地方醫保的醫療費用之間的差距不超過±20%，避免“推諉”和“惜用”現象，有利于提高為部隊傷病員服務的質量［4-6］。

2.3 有利于發揮衛生經費的保障效能 《系統》的應用能夠對收治的軍隊傷病員進行合理、準確、規范的經濟審核，提倡和推行合理用藥和診療。系統采集的數據每天都以日報的形式上傳，軍區審核后的結果能夠及時的反饋。醫院依據這些反饋數據進行自審處理及相關統計查詢，從而加強衛生經費使用的監督管理和跟蹤問效，有利于發揮衛生經費的保障效能［7-8］。

3 存在的問題

《系統》的應用切實提高了軍隊傷病員保障水平，規范了醫療流程，惠及了廣大部隊官兵。但由于應用時間短，某些方面尚不完善，主要表現在:①基層辦卡現狀與保障卡匹配規則的矛盾。基層部隊干部子女暫未下發或新下發的保障卡，在就醫過程中常出現保障卡不匹配現象;部分體系單位辦卡不及時，醫院多次與相關部門聯系，仍時常有無卡就醫現象，但本著為患者著想的原則，我院核實身份后就依照身份證號辦理臨時卡號。由于以上原因導致醫院醫療卡不匹配現象所占比例高。②保障人群不同與“同病同治”原則存在矛盾［9-10］。軍隊人員中基層官兵占大多數，均為多系經層層選拔的身體素質過硬的健康人群，從事重體力勞動，患者對藥物敏感或治療效果顯著，但尚需休養，按出院標準出院后不能立即從事重體力勞動，在部隊休養不利于基層管理，故需在醫院休養一段時間。師以上干部與地方同年齡段的地方醫保患者也存在不同，他們多是經過高強度的體力勞動者，身體損耗較大，合并多種疾病。地方醫保患者為各年齡段的綜合人群，從事輕、中度體力勞動，故“同病同治”原則在應用時存在矛盾。③軍隊標準目錄不夠完備。檢查、檢驗、治療項目及醫療服務設施使用費用軍隊尚無相應標準目錄，藥品和耗材目錄也不夠完善，而地方醫保目錄相對完善，并且病種與藥品、病種與檢查、病種與檢驗、病種與醫用耗材等對照關系由各醫院自行建立，不具有權威性，缺乏合理性［11］。建議在全區范圍內組織專家，統一規范以上4種對照關系。

4 改進措施

4.1 加強組織領導，統一思想認識 在院黨委的領導下，醫院成立了由副院長任組長，各部門主管為副組長的軍隊人員醫療費用審核管理委員會，明確了主要任務和職責分工，并先后多次召開協調會，統一思想認識，研究部署任務，協調工作矛盾，形成了“盡一切力量保障圓滿完成”的共同意志。在此基礎上，各科室利用交班會、業務會等時機，對如何完成準備工作反復進行了再教育、再動員、再部署，使全院人員認清了此項工作的重大意義，增強了全體人員為部隊服務、為人民服務的光榮感和責任感。

4.2 制訂實施方案，明確責任分工 按照操作性強、針對性高、指導作用明顯的原則，制定了軍隊人員醫療費用審核工作實施方案。明確了指導思想、工作目標、組織領導、責任分工、方法步驟，同時按照機關部門職能分工，實行“對口準備、歸口管理、統一驗收”，并明確了職責、標準和完成時限，做到了每個環節、每個部位、每項任務都有人抓、有人管、有人負責，為確保系統正確使用奠定了堅實的基礎。

4.3 建立長效機制，定期總結講評 醫院每季度召開軍隊人員醫療費用審核管理委員會，通報醫院醫療統籌基金結余留用情況，通報醫療費用拒付及病歷審核完成情況，分析拒付及處罰原因，制定整改措施［12-13］，表彰工作完成好、軍隊傷病員滿意度高、無醫療費用拒付的科室及在系統使用中成績突出的個人，適當處罰工作完成不認真、軍隊傷病員投訴多、醫療費用拒付額高、對軍隊傷病員有實收費用的科室及個人。軍隊人員費用審核辦公室及時同科室交流審核發現的問題，及時更正，使軍隊醫院醫療費用審核系統切實發揮作用，推動醫院為部隊服務質量持續改進，不斷提高醫院醫療服務保障能力。

總之，《系統》在運行過程中結合各醫院實際及軍隊傷病員醫療需求不斷的調整與完善，達到了設計目的，起到了維護官兵健康權益、提高軍隊人員醫療保障水平的作用。醫院在應用過程中還應制訂相關制度和措施，規范醫療行為，確保信息數據的準確性，提高《系統》的應用水平，以促進對《系統》使用及相關問題的深度思考和探索。

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