《軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理系統(tǒng)》在提高官兵醫(yī)療保障水平中的應(yīng)用

任 梁，王思珍

2011年4月北京軍區(qū)制定下發(fā)了《北京軍區(qū)后方醫(yī)院軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用管理暫行辦法》，聯(lián)勤部衛(wèi)生部配套研發(fā)了《軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理信息系統(tǒng)》(以下簡(jiǎn)稱《系統(tǒng)》)，并實(shí)踐論證了軍人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。依托軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理信息系統(tǒng)，建立以統(tǒng)籌核撥機(jī)制為主的軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用管理體系，從研究軍隊(duì)傷病員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革入手，加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療收入分配管理，很大程度提高了軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保障水平，保證和維護(hù)了官兵的健康權(quán)益。隨著新系統(tǒng)的運(yùn)行，如何利用好軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，降低醫(yī)院拒付額，完成年度病歷審核任務(wù)，確保為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量，成為我區(qū)醫(yī)院所關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

1 《系統(tǒng)》概述

《系統(tǒng)》是運(yùn)用科學(xué)醫(yī)療管理、病例分型管理、財(cái)務(wù)管理、信息化管理及網(wǎng)絡(luò)管理等為一體的綜合管理系統(tǒng)?！断到y(tǒng)》分為醫(yī)院數(shù)據(jù)維護(hù)和費(fèi)用審核兩部分。醫(yī)院數(shù)據(jù)維護(hù)系統(tǒng)部署在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，醫(yī)院相關(guān)用戶通過(guò)本系統(tǒng)完成本院藥品與軍標(biāo)藥品對(duì)照、本院耗材與軍標(biāo)耗材對(duì)照、病種藥品對(duì)照、病種耗材對(duì)照、病種檢查對(duì)照、病種檢驗(yàn)對(duì)照等6個(gè)映射關(guān)系規(guī)則維護(hù)，同時(shí)系統(tǒng)每日將對(duì)照變化內(nèi)容、病歷文件、日月報(bào)表通過(guò)網(wǎng)閘增量上傳到軍區(qū)。費(fèi)用審核系統(tǒng)部署在軍區(qū)衛(wèi)生部，按時(shí)對(duì)各醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)初審，各醫(yī)院用戶通過(guò)綜合信息網(wǎng)訪問(wèn)北京軍區(qū)軍隊(duì)人員費(fèi)用審核平臺(tái)，根據(jù)初審結(jié)果進(jìn)行醫(yī)院自審處理及相關(guān)統(tǒng)計(jì)查詢。最終軍區(qū)衛(wèi)生部根據(jù)系統(tǒng)審核和醫(yī)院審核結(jié)果抽取部分病例進(jìn)行專家審核，完成整個(gè)費(fèi)用審核流程。費(fèi)用審核網(wǎng)絡(luò)布置見(jiàn)圖1。

2 《系統(tǒng)》的應(yīng)用

通過(guò)對(duì)《系統(tǒng)》的使用，發(fā)現(xiàn)其主要特點(diǎn)是:綜合單病種收費(fèi)、地方醫(yī)療保險(xiǎn)患者人均費(fèi)用、軍隊(duì)“兩個(gè)目錄”、軍隊(duì)人員醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)管理、軍隊(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)則及為部隊(duì)服務(wù)制度等多個(gè)層面，為官兵健康權(quán)益提供有力保障，緩解地方患者費(fèi)用過(guò)高、增長(zhǎng)過(guò)快的不良趨勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)合同應(yīng)用的研究，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院的規(guī)范化建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率的提高。

2.1 有利于確保醫(yī)療信息的安全 醫(yī)院數(shù)據(jù)維護(hù)系統(tǒng)部署在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，數(shù)據(jù)信息的傳遞都要通過(guò)網(wǎng)閘來(lái)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)了各類數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集上報(bào)，減少了統(tǒng)計(jì)上報(bào)部門(mén)的工作量，確保了信息安全［1-3］。

圖1《軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理系統(tǒng)》布置圖

2.2 有利于提高為部隊(duì)傷病員服務(wù)的質(zhì)量 系統(tǒng)通過(guò)采集數(shù)據(jù)，將軍隊(duì)人員診療信息與地方醫(yī)保診療信息相對(duì)比，根據(jù)部隊(duì)駐地的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保障水平來(lái)掌控軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用支出。實(shí)行“同病同治”的標(biāo)準(zhǔn)，保證軍隊(duì)人員的醫(yī)療費(fèi)用與地方醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用之間的差距不超過(guò)±20%，避免“推諉”和“惜用”現(xiàn)象，有利于提高為部隊(duì)傷病員服務(wù)的質(zhì)量［4-6］。

2.3 有利于發(fā)揮衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的保障效能 《系統(tǒng)》的應(yīng)用能夠?qū)κ罩蔚能婈?duì)傷病員進(jìn)行合理、準(zhǔn)確、規(guī)范的經(jīng)濟(jì)審核，提倡和推行合理用藥和診療。系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)每天都以日?qǐng)?bào)的形式上傳，軍區(qū)審核后的結(jié)果能夠及時(shí)的反饋。醫(yī)院依據(jù)這些反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行自審處理及相關(guān)統(tǒng)計(jì)查詢，從而加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)督管理和跟蹤問(wèn)效，有利于發(fā)揮衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的保障效能［7-8］。

3 存在的問(wèn)題

《系統(tǒng)》的應(yīng)用切實(shí)提高了軍隊(duì)傷病員保障水平，規(guī)范了醫(yī)療流程，惠及了廣大部隊(duì)官兵。但由于應(yīng)用時(shí)間短，某些方面尚不完善，主要表現(xiàn)在:①基層辦卡現(xiàn)狀與保障卡匹配規(guī)則的矛盾?；鶎硬筷?duì)干部子女暫未下發(fā)或新下發(fā)的保障卡，在就醫(yī)過(guò)程中常出現(xiàn)保障卡不匹配現(xiàn)象;部分體系單位辦卡不及時(shí)，醫(yī)院多次與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系，仍時(shí)常有無(wú)卡就醫(yī)現(xiàn)象，但本著為患者著想的原則，我院核實(shí)身份后就依照身份證號(hào)辦理臨時(shí)卡號(hào)。由于以上原因?qū)е箩t(yī)院醫(yī)療卡不匹配現(xiàn)象所占比例高。②保障人群不同與“同病同治”原則存在矛盾［9-10］。軍隊(duì)人員中基層官兵占大多數(shù)，均為多系經(jīng)層層選拔的身體素質(zhì)過(guò)硬的健康人群，從事重體力勞動(dòng)，患者對(duì)藥物敏感或治療效果顯著，但尚需休養(yǎng)，按出院標(biāo)準(zhǔn)出院后不能立即從事重體力勞動(dòng)，在部隊(duì)休養(yǎng)不利于基層管理，故需在醫(yī)院休養(yǎng)一段時(shí)間。師以上干部與地方同年齡段的地方醫(yī)保患者也存在不同，他們多是經(jīng)過(guò)高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)者，身體損耗較大，合并多種疾病。地方醫(yī)保患者為各年齡段的綜合人群，從事輕、中度體力勞動(dòng)，故“同病同治”原則在應(yīng)用時(shí)存在矛盾。③軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)目錄不夠完備。檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用費(fèi)用軍隊(duì)尚無(wú)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)目錄，藥品和耗材目錄也不夠完善，而地方醫(yī)保目錄相對(duì)完善，并且病種與藥品、病種與檢查、病種與檢驗(yàn)、病種與醫(yī)用耗材等對(duì)照關(guān)系由各醫(yī)院自行建立，不具有權(quán)威性，缺乏合理性［11］。建議在全區(qū)范圍內(nèi)組織專家，統(tǒng)一規(guī)范以上4種對(duì)照關(guān)系。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí) 在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院成立了由副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各部門(mén)主管為副組長(zhǎng)的軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理委員會(huì)，明確了主要任務(wù)和職責(zé)分工，并先后多次召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，研究部署任務(wù)，協(xié)調(diào)工作矛盾，形成了“盡一切力量保障圓滿完成”的共同意志。在此基礎(chǔ)上，各科室利用交班會(huì)、業(yè)務(wù)會(huì)等時(shí)機(jī)，對(duì)如何完成準(zhǔn)備工作反復(fù)進(jìn)行了再教育、再動(dòng)員、再部署，使全院人員認(rèn)清了此項(xiàng)工作的重大意義，增強(qiáng)了全體人員為部隊(duì)服務(wù)、為人民服務(wù)的光榮感和責(zé)任感。

4.2 制訂實(shí)施方案，明確責(zé)任分工 按照操作性強(qiáng)、針對(duì)性高、指導(dǎo)作用明顯的原則，制定了軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核工作實(shí)施方案。明確了指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)、組織領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任分工、方法步驟，同時(shí)按照機(jī)關(guān)部門(mén)職能分工，實(shí)行“對(duì)口準(zhǔn)備、歸口管理、統(tǒng)一驗(yàn)收”，并明確了職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和完成時(shí)限，做到了每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)部位、每項(xiàng)任務(wù)都有人抓、有人管、有人負(fù)責(zé)，為確保系統(tǒng)正確使用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.3 建立長(zhǎng)效機(jī)制，定期總結(jié)講評(píng) 醫(yī)院每季度召開(kāi)軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核管理委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余留用情況，通報(bào)醫(yī)療費(fèi)用拒付及病歷審核完成情況，分析拒付及處罰原因，制定整改措施［12-13］，表彰工作完成好、軍隊(duì)傷病員滿意度高、無(wú)醫(yī)療費(fèi)用拒付的科室及在系統(tǒng)使用中成績(jī)突出的個(gè)人，適當(dāng)處罰工作完成不認(rèn)真、軍隊(duì)傷病員投訴多、醫(yī)療費(fèi)用拒付額高、對(duì)軍隊(duì)傷病員有實(shí)收費(fèi)用的科室及個(gè)人。軍隊(duì)人員費(fèi)用審核辦公室及時(shí)同科室交流審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)更正，使軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)切實(shí)發(fā)揮作用，推動(dòng)醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)保障能力。

總之，《系統(tǒng)》在運(yùn)行過(guò)程中結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際及軍隊(duì)傷病員醫(yī)療需求不斷的調(diào)整與完善，達(dá)到了設(shè)計(jì)目的，起到了維護(hù)官兵健康權(quán)益、提高軍隊(duì)人員醫(yī)療保障水平的作用。醫(yī)院在應(yīng)用過(guò)程中還應(yīng)制訂相關(guān)制度和措施，規(guī)范醫(yī)療行為，確保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提高《系統(tǒng)》的應(yīng)用水平，以促進(jìn)對(duì)《系統(tǒng)》使用及相關(guān)問(wèn)題的深度思考和探索。

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