急診科實施多發傷急救能力規范化培訓的作用

王翠玉，吳春香

創傷中以多發傷最為嚴重，其特點是多個臟器損傷，且其中至少有1處是危及生命的嚴重創傷，或并發休克［1］。對嚴重多發傷的急救，關鍵在于提高反應速度和質量，如何通過規范化培訓提高急診科護士對多發傷的急救能力，縮短其確定性治療時間，國內尚無規范和標準可循。2011年1月以來我院急診科規范多發傷培訓考核管理，現介紹如下。

1 臨床資料與分組

將2010年1月—2010年12月我院急診救治的多發傷187例作為對照組，其中男146例，女41例;年齡13～73歲，平均年齡37歲;致傷原因:車禍傷147例，墜落傷11例，擠壓傷3例，撞擊傷5例，刀刺傷21例;傷及部位:胸腹聯合傷22例，顱腦傷并胸部傷25例，頭顱傷并腹腔臟器破裂39例，腹部及其它多處傷30例，多處多根骨折并尿道或膀胱破裂10例，顱腦傷并骨折61例;其中重度98例，危重度55例，急危重度34例。2011年1月—2011年12月實施規范急救培訓后我院急診救治的多發傷189例作為為觀察組，男150例，女39例;年齡11～74歲，平均年齡39歲;致傷原因:車禍傷147例，墜落傷9例，擠壓傷5例，撞擊傷7例，刀刺傷21例;傷及部位:胸腹聯合傷20例，顱腦傷并胸部傷32例，頭顱傷并腹腔臟器破裂42例，腹部及其它多處傷26例，多處多根骨折并尿道或膀胱破裂12例，顱腦傷并骨折57例;其中重度96例，危重度57例，急危重度36例。接診時全部患者處于休克狀態，創傷嚴重護理綜合評分均＞28分(14～27分為重度，28～41為危重度，≥42分為急危重度)［2］。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立多發傷急救能力規范化培訓小組 由護士長、不同級別8名護理骨干共同組成，制定多發傷急救能力培訓項目及相應內容，包括急救新理論、專科急救設備、專項技術、院前急救、傷情評估、多發傷急救程序、定職搶救配合程序及病情觀察技能、心理干預等。將培訓內容制作成多媒體課件，院前急救流程拍攝成像以視頻播放呈現、多發傷救治護理組合搶救配合程序。護士長組織規范化培訓小組成員進行多發傷急救能力的查房、學習、訓練考核，考核合格后護士長分配相對應培訓考核項目。

2.2 制訂規范化培訓計劃 多發傷急救能力規范化培訓計劃見表1。

表1 多發傷急救能力規范化培訓計劃

2.3 培訓內容

2.3.1 院前急救培訓

2.3.1.1 出診電話接聽培訓:認真接聽“120”急救電話，快速反應，真正體會“時間就是生命，鈴聲就是命令”的含義;在短時間內問清事發地具體位置、患者人數、受傷情況及聯系電話，及時出診。同時對于重大事故或突發事件應報告科室領導及院分管領導，啟動醫院突發事件應急預案，迅速調集醫院應急人員出診援助等［3］。

2.3.1.2 急救車管理培訓:保證出診箱、氣管插管箱及救護車物品及藥品的齊全是院前急救成功的前提，對出診箱、氣管插管箱及救護車上的氧氣瓶實行醒目標示與封條管理，每周一由聯動班護士檢查，并實行專人負責制。主責任護士負責組員的培訓并共同完成物品的管理，保證物品齊全無過期，并記錄在冊，護士長不定期抽查物品的完好率、護士對救護車上儀器掌握程度。

2.3.1.3 現場救護傷情評估培訓:按A、B、C、D、E 5個步驟對患者進行全身情況的評估［4-5］:A(氣道):觀察患者呼吸道是否通暢。B(呼吸):觀察患者呼吸的節律、頻率及胸部是否損傷。C(循環):觀察患者的脈搏、血壓、肢體的末梢循環功能，是否有大出血的情況。D(神經系統):判斷患者的意識及有無脊髓損傷方面的情況。E(肢體活動):觀察患者的四肢是否有骨折、出血。現場救護程序原則:脫離危險環境，解除呼吸道梗阻，處理活動性出血，封閉開放性氣胸，傷口的處理，保存好斷離肢體，現場觀察。必須做到迅速、果斷、準確、有效。根據患者情況，與接診者聯系，并通報病情，做好各項搶救準備工作及專科會診準備。

2.3.1.4 基本生命支持培訓:通氣、止血、包扎、固定、轉運。

2.3.2 院內急救培訓

2.3.2.1 分診:急診預檢分診工作由熟悉業務、責任心強的護士擔當，主要負責傷情觀察、評估及分診。急診預檢分診護士在接診傷員時，依據循環、呼吸、腹部、運動、語言(circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS)評分法［6］，迅速評估傷情，檢查時不可使其損傷進一步加重，及早發現傷情重點，采取緊急措施搶救生命。遇急危重患者立即將其送入綠色通道，實行先搶救后補辦手續的原則。遇成批傷病員時，對其進行快速檢傷、分類，分流處理，并立即報告上級及有關部門組織搶救。

2.3.2.2 急救措施:對患者存在的主要問題和重要臟器功能狀況有初步的評估，然后根據各部位傷情的輕重緩急按 VIPCO急救程序進行急救，V(通氣):即保持呼吸道通暢及充分給氧，及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時做好人工氣管插管或氣管切開準備，并備好呼吸機。Ⅰ(輸液抗休克):即立即建立靜脈通路，快速輸液、輸血，以擴充血容量，維持循環穩定，可以迅速在上肢建立2或3條靜脈通道，使用動、靜脈套管針，確保維持液體的快速輸送及標本的抽取。若外周靜脈循環不良，可以同時作深靜脈穿刺置管。P(心肺腦復蘇):即心臟泵功能監測，通過監測血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)及肺毛細血管楔壓(PCWP)等血流動力學指標，及時發現并糾正心律失常、心源性休克等。C(控制出血):即緊急控制出血。有明顯外出血的必須立即加壓包扎，并抬高損傷部位的肢體。O:即需要緊急手術的病人，立即送手術室手術，并注意送轉途中生命體征的監測［7］。

2.4 管理方法

2.4.1 急救相關理論知識學習:由護士長或高年資護士進行授課，內容要求與工作密切相關，對搶救車內急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。每季度組織1次急救理論考核，成績高于85分為達標，未達標者學習后補考。

2.4.2 專科急救設備培訓:每年第一季度進行綜合急救能力訓練考核，急救訓練項目包括:無創心肺復蘇系統、電除顫、監護儀、呼吸機、心肺復蘇、給氧、吸痰、心電圖機等。

2.4.3 院前急救培訓后考核:抽查救護車、搶救車、出診箱、氣管插管箱內物品的取物時間，要求在5～10 s完成。包括急救藥品知識、急救知識和相關保健知識、應急預案，成績高于90分為合格。

2.4.4 定職搶救小組訓練考核:組織科室護理骨干制定多發性創傷救護培訓內容。根據定職排班管理模式實施方法及護士職責［8］，將科室護士根據不同職稱年資隨機分為7個搶救小組，每周二學習急危重癥標準化急救程序，每周五護士長隨機抽組進行標準化急救程序模擬搶救觀摩查房，其他人員觀摩。觀摩結束后，全體護士進行討論分析，找出不足，為急危重癥多發性創傷患者的救治積累經驗。每月進行考核，考核成績85分以上為合格，不合格者訓練后補考，考核結果與科室制定的獎罰措施掛鉤。考核成績列入急診護士能級績效考核表中。

2.5 調查內容 對搶救成功率、病死率、搶救后生存的患者滿意度進行調查。

2.6 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 搶救成功率與病死率 兩組多發傷病人搶救成功率比較，觀察組搶救成功162例(85.71%)，對照組搶救成功134例(71.66%)，觀察組搶救成功率明顯高于對照組(P＜0.05)。觀察組病死27例(14.29%)，對照組病死 53 例(28.34%)，觀察組病死率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.2 滿意度 將搶救后生存的患者隨機抽取觀察組128例，對照組103例多發傷存活患者進行滿意度比較，觀察組滿意度:服務態度 122例(95.31%)，急救技術121例(94.53%)。對照組滿意度:服務態度90例(87.38%)，急救技術86例(83.50%)。觀察組經規范化培訓后服務態度及急救技術明顯高于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。

4 討論

4.1 多發傷急救能力的規范化培訓提高了搶救成功率 本研究結果表明，重度和危重度多發傷創傷觀察組搶救成功率明顯高于對照組。分析原因可能為:通過多發傷急救能力的規范化培訓演練使護士對多發傷創傷急診救治程序、CRAMS評分法傷情評估等相關急救技術熟練掌握，讓護士在搶救及處理時能分清輕、重、急、緩，并快速、準確地執行各項搶救治療護理措施，保證搶救工作有條不紊地進行，提高了急救過程中的主觀能動性。經規范化培訓后，使技能嫻熟，醫護配合的協調與高效率，綜合急救處置能力得到提高，為患者贏得了搶救時間。嚴重多發傷患者的病情變化快，護士應通過對傷情觀察、評估，預見病情的動態變化，主動采取有效的護理措施［9］。將CRAMS評分法引入急診創傷患者的傷情評估，相對于其他的評分方法，簡單易行，指標客觀，敏感度高，對快速甄別患者的病情，立即合理安排救治有重要意義［10-12］。現場急救人員的嫻熟技能，醫護配合的協調與高效率，直接關系到搶救質量和搶救成功率［13］。建立一支精干實用的急診護理骨干隊伍，對提高現場急救效率和救治質量均具有重要意義［14］。本研究結果還顯示，兩組極危重度多發傷創傷搶救成功率比較無顯著性差異。分析原因可能為:極危重度多發傷患者病死率高，同時救治過程中需要高度綜合為主的多學科協作模式來解決多發傷學科間問題。

4.2 多發傷急救能力的規范化培訓提高了患者滿意度 本研究結果顯示，實施多發傷急救能力規范化培訓后，患者滿意度提高。分析原因可能為:培訓計劃及考核記錄讓每一位護士對多發傷創傷急救有了正確評估，了解救治工作中的差距及需要改進的方面，從而提高急救應急能力;通過現場救護培訓，使護士懂得如何進行傷情評估、觀察判斷、急救處置及與醫生進行溝通配合以形成程序化、規范化、科學化，提高搶救成功率。護理人員通過院前、院內對嚴重多發傷患者的觀察、判斷、處理，為及時配合醫生的搶救提供有力的幫助［15-20］。在規范培訓后的救治過程中，護理人員還關注對患者及家屬心理的護理，給予情感支持，及時糾正外傷后的“情緒休克”［9］，實施多發傷創傷急救技術規范化培訓后未出現在搶救過程中因技術過失而引起的投訴和差錯，未發生因接電話不詳或轉運過程的不安全因素而導致的醫療糾紛。

綜上所述，多發傷急救能力規范化培訓管理有助于護士又快又安全地獲得綜合急救專業訓練，提高多發傷的搶救成功率及患者滿意度。值得重視的是在實施多發傷急救能力培訓中要按PCDA循環動態調整，強化醫護配合培訓力度，以提升培訓效果。

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