骨科患者壓瘡的預防與護理

宋金寶

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于人體局部組織骨突部位長時間受壓迫作用，導致血流障礙而產生的皮膚和(或)深層組織壞死［1］，是骨科臥床患者常見的并發癥，嚴重威脅患者的健康，給患者的康復帶來了困難，增加了患者的經濟負擔，嚴重時還會危及患者生命。壓瘡臨床分為四期:Ⅰ期為淤血紅潤期，Ⅱ期為炎性浸潤期，Ⅲ期為淺度潰瘍期，Ⅳ期為壞死潰瘍期。2007年2月美國國家壓瘡指導專家組將壓瘡在上述四期的基礎上，增加了疑似深部組織損傷壓瘡和難以分期壓瘡兩期［2］。骨科患者由于創傷、手術、牽引等原因65%～75%需要較長時間的臥床休息［3］，因此是壓瘡發生的高危人群。壓瘡的發生與損傷部位、程度、手術類型、患者年齡、營養狀況等多種因素有關，臨床工作中針對各種導致壓瘡的病因有針對性的采取預防措施，可以明顯減少壓瘡的發生，減輕患者的痛苦和經濟負擔，提高護理質量，使患者早日康復。筆者自2005年以來采取了多種措施進行壓瘡的預防和護理，住院患者壓瘡發生明顯減少，取得了良好效果，現將壓瘡發生的原因、預防及護理措施報告如下。

1 發生的原因

1.1 局部組織長時間受壓 健康人臥床時能夠通過神經系統的反饋機制及時變換體位，避免局部組織長時間受壓，壓力緩解后，受壓血管擴張，重新恢復血供，骨科患者因創傷、疼痛、活動障礙等因素不能及時變換體位，導致部分組織特別是骨隆突處長時間受壓，出現局部組織血液循環障礙，組織缺血、缺氧、變性壞死，形成壓瘡，這是壓瘡形成的最主要因素。相關研究表明，當小動脈灌注壓在45～50 mmHg并持續足夠長時間后就會引起組織損傷，從而誘發壓瘡［4］。組織承受70 mmHg高壓持續2 h以上即可出現不可逆缺血性改變，從而導致組織壞死形成壓瘡［5］。

1.2 皮膚損傷 許多骨科患者需要長時間臥床，不利于進行皮膚的清潔，皮膚長時間受到汗液、創傷及手術后滲出物的刺激，易形成皮膚損害。持續皮牽引、骨牽引患者的皮膚會在床上被動移動，皮膚受剪切力和摩擦力的影響發生損傷，皮膚損傷后局部抵抗力降低，出現繼發性細菌感染，導致壓瘡形成［6］。

1.3 營養不良 營養狀況直接影響組織的抵抗力和恢復能力，長時間臥床患者胃腸蠕動減慢、食欲缺乏、進食減少，同時創傷及手術的刺激會改變體內激素水平，導致代謝和消耗增加，蛋白質的合成減少，分解增加，出現負氮平衡、營養不良，皮膚彈性降低，抵抗力減弱，容易出現壓瘡。對于脊髓損傷截癱患者，肌肉失去神經的營養作用，出現肌肉萎縮，軟組織的抗壓力明顯減弱，也是誘發壓瘡的重要因素。

2 預防措施

2.1 科學評估發生壓瘡的風險 骨科患者病情復雜多樣，應采用統一的標準來判斷患者發生壓瘡的風險，并根據結果實行針對性的個性化預防措施，合理的分配護理力量。臨床依據骨科患者壓瘡風險評估進行護理干預，可以很好地提高護士和患者、家屬對壓瘡的認識，調動相關人員的積極性，降低壓瘡的發生率［7］。筆者采用Braden評估量表(表1)和Waterlow量表來評估患者發生壓瘡的風險，但有相關研究表明上述方法對骨科患者壓瘡風險評估的敏感性和有效性有待進一步提高［8］。除了依據上述方法來評估風險外，還要結合臨床具體情況，如骨折部位、年齡、支具使用時間等因素采取個性化的預防措施。

表1 Braden壓瘡發生風險評估量表

2.2 定期變換體位 針對壓瘡形成的主要因素即局部組織長時間受壓，1～2 h幫助患者翻身1次，避免某一部位持續受壓，翻身過程中避免拖、拉、推的動作以防止皮膚損傷。翻身時采用左或右斜30°軸線翻身，用三角墊置于整個背部，并用枕頭或水墊將膝蓋、內踝等骨突處分開，避免直接接觸，這種翻身與傳統的90°軸線翻身相比，可以避免股骨大轉子、股骨粗隆及外踝過度受壓［9］。對于病情重、陪護人員少的患者，護理人員要指導并協助患者翻身，為了使這項工作落到實處，要加強護理人員的宣傳教育，使其具有高度的責任感，同時建立床頭翻身卡片，監督翻身落實情況。

2.3 使用電動氣墊床及局部軟墊 對于脊髓損傷、骨盆骨折等需要嚴格臥床、翻身困難的患者，入院時即開始使用電動氣墊床。電動氣墊床通過規律的交替充氣不斷改變患者的受壓部位，縮短局部受壓時間，防止局部血液循環障礙［10］。使用氣墊床的過程中要隨時檢查床墊各部位交替充氣情況，如存在局部交替充氣效果差的情況，要及時更換氣墊床，預防壓瘡的發生。對于下肢骨折固定、牽引的患者，在受壓部位如足跟的周圍墊上軟墊，防止骨隆突處長時間受壓。

2.4 保持皮膚清潔 為了及時清除皮膚處的汗液、尿液及滲出物等污物，每天給患者進行溫水擦浴1或2次，按時換藥，保持床單位的整潔、干燥，大小便失禁患者的衣物和被單一旦污染要及時更換。除了常規的擦浴外，還可以使用新型材料來保持皮膚清潔。陳淑芳［11］采用含有羧甲基纖維素鈉水膠體的透明貼置于壓瘡好發部位，臨床使用結果表明，該材料質軟，彈性好，透氣防水，可以起到防止局部污染，減少摩擦等作用，能夠有效減少壓瘡的發生。

2.5 適當按摩 過去的經驗認為，對臥床患者受壓部位進行定期按摩可以促進局部血液循環，防止壓瘡的發生。新近的研究表明，按摩對于壓瘡的預防起不到作用，反而會促進壓瘡的形成，理由是正常組織受壓變紅是保護性反應，壓力去除后30～40 min皮膚恢復正常顏色，如果皮膚持續發紅，則表明軟組織已經出現損傷，按摩會加重損傷［12］。但是對于臥床患者，按摩可以起到緩解不適，促進局部血液循環，防止靜脈血栓形成的作用。

2.6 營養支持 骨科患者臥床時間長，胃腸功能受抑制，易出現營養不良，因此飲食要以易消化、高蛋白、富含維生素及膳食纖維的食物，對于低蛋白血癥及貧血的患者，可以輸入白蛋白、復方氨基酸、全血、血漿以改善營養狀況，提高機體抵抗力，預防壓瘡。

2.7 個性化防治措施 骨科患者病情不一，除了采取常規的防治壓瘡方法外，要采取個性化的預防措施。如對四肢骨折使用小夾板固定的患者，要定時觀察患肢腫脹情況，根據具體情況及時調整小夾板的松緊度，小夾板和皮膚接觸的部位要加墊進行保護，病情允許時，可適度變換小夾板位置，防止局部長時間受壓形成壓瘡。對于使用石膏進行固定的患者，要能夠定期觀察受壓部位的情況，特別是內外踝、足跟等骨隆突處的受壓情況，在受壓部位適度增加棉墊，及時矯正過緊的石膏，還可以采用變換體位，改變受壓部位的方法預防壓瘡的發生。對于脊髓損傷截癱患者，因其感覺、運動障礙，發生壓瘡的風險高，要采用綜合措施進行預防，如使用電動氣墊床、按時翻身、增加營養等。

3 護理方法

3.1 Ⅰ期壓瘡的護理 Ⅰ期壓瘡:受壓組織出現紅、腫、熱、痛的炎癥表現，此期不要采用按摩的方法，因按摩會加重局部軟組織的損傷，應采用充氣床墊、增加翻身次數、受壓部位周圍墊軟枕減輕局部壓力。病變處可用0.5% ～1.0%的碘酊進行消毒，以利于組織修復。

3.2 Ⅱ期壓瘡的護理 Ⅱ期壓瘡:受壓組織血液循環持續受阻，局部呈現紫紅色，皮下出現硬結，皮膚表面出現水泡，此期應以防止感染，避免局部組織進一步受壓為主。對于皮膚表面的小水泡使用厚層滑石粉包扎，以減少摩擦，促進其自行吸收，大水泡可用注射器將水泡內的液體抽凈，表面涂以2%的碘酒或紅外線照射15 min/次，保持創面清潔干燥［13］。

3.3 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的護理 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡:局部組織破潰、有膿性滲出、創面深者可達骨質，治療方面應徹底清除膿性滲出及壞死組織，直至露出新鮮創面為止，用0.9%氯化鈉注射液沖洗創面，不用表面消毒劑如聚烯酮碘和過氧化氫沖洗創面，因這些表面消毒劑都具有細胞毒性作用，不利于肉芽組織生長［14］。對于感染創面，可做細菌培養和藥敏試驗，根據結果局部使用敏感抗生素以控制感染。

近年來，壓瘡的治療觀念發生了根本性變化，以往處理創面以干爽清潔為標準，現在處理創面以無菌濕潤為標準。研究表明，濕潤的創面能夠促進上皮細胞形成，加快創面愈合［15］。為了促進創面的早期愈合，臨床可采用濕潤燒傷膏［16］，該藥具有活血化瘀、祛腐生肌、抑制細菌生長、促進肉芽組織生長的作用，對于能夠暴露的創面，可以用棉簽將濕潤燒傷膏輕輕涂抹在創面表面，厚度為1 mm，用藥范圍要達到創面周圍2～3 cm，2 h用藥1次，對于創面深不易暴露的部位可將濕潤燒傷膏涂抹在無菌紗布上，然后將紗布敷于清創后的創面上。雞蛋內膜是生物半透膜，具有保護創面、預防和控制感染、促進肉芽組織生長的作用。對于長期不愈合的創面，可使用雞蛋內膜進行治療［17］。具體使用方法是先進行創面的常規消毒清創處理，然后將雞蛋用冷水浸泡5 min，消毒雞蛋表面，打開雞蛋，盡量多帶蛋清的情況下取出雞蛋內膜，將內膜均勻的貼敷在創面表面，排除內膜和創面間的氣體，之后用微波照射30 min，如內膜脫落要及時更換，5 d為1個療程，臨床效果良好。

4 體會

壓瘡是骨科患者常見的并發癥，是臨床護理的一大難點，壓瘡的發生將被視為未提供符合標準護理的證據［18］。壓瘡病因明確，有效果明顯的預防和治療方法，臨床工作中通過建立骨科患者壓瘡護理質量控制系統，可以控制壓瘡的發生，降低已發生壓瘡的嚴重程度，提高患者滿意度，縮短住院時間［19］。對于壓瘡，筆者認為重在預防，預防的關鍵環節在于提高護理人員思想上的重視程度及嚴格的落實制度，為此要培養護理人員的責任感和主動性，建立明確的獎懲制度，同時也要加強患者及家屬的健康教育，使其明白壓瘡的相關知識，認識到壓瘡的危害，能夠配合相關工作的進行，從而盡可能的預防壓瘡的發生，維護患者的生命健康，提高護理質量。

［1］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2008:84-85.

［2］姜麗萍.壓瘡臨床分期及相關機制研究進展［J］.創傷外科雜志，2012，14(2):97-99.

［3］肖玲.骨折病人容易發生壓瘡的原因及護理對策［J］.西南軍醫，2010，12(6):1225-1226.

［4］高嫚.壓瘡與體位關系的研究進展［J］.中國實用護理雜志，2008，24(2):59-61.

［5］劉艷春.壓瘡的預防及護理現狀［J］.天津護理，2011，19(6):365-366.

［6］郝艷麗.骨折病人褥瘡的預防和護理［J］.醫學信息，2010，23(7):2335-2336.

［7］楊春莉，杜金蓮.骨科患者壓瘡風險評估與護理干預［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(6):1016.

［8］仲華，陳志剛，劉寶珠，等.骨科患者壓瘡風險因素的分析與評估［J］.解放軍護理雜志，2010，27(1A):22-24.

［9］王世芬.骨科患者壓瘡預防方法的改進［J］.上海預防醫學，2012，24(3):164-165.

［10］張志聯.電動防壓瘡氣墊在經股動脈冠脈介入治療術后的臨床應用［J］.護士進修雜志，2003，18(6):711-712.

［11］陳淑芳.康惠爾透明貼在降低骨科患者壓瘡發生率中的作用［J］.中華全科醫學，2012，10(4):650-651.

［12］王飛，曹效琴.循證護理用于大面積燒傷病人壓瘡的預防［J］.護理研究，2005，19(14):1253.

［13］廖世英.褥瘡的護理體會［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7(17):1895-1896.

［14］盧昱，黃建瓊.褥瘡護理的新進展［J］.西部醫學，2010，22(2):355-357.

［15］王加梅，李燕，董華蕾.壓瘡護理新進展［J］.中國康復理論與實踐，2010，16(3):239-240.

［16］安毓玲，安冰玲.濕潤燒傷膏治療88例褥瘡的療效及護理［J］.中國現代藥物應用，2008，2(3):94-95.

［17］王潔.雞蛋內膜治療褥瘡的護理體會［J］.內蒙古中醫藥，2009(18):120-121.

［18］曹鳳英，史素麗，羅永偉，等.骨科患者壓瘡的預防措施［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(2):289.

［19］蔣燕.骨科患者壓瘡護理質量控制［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(11):82.