冠心康膠囊治療陽虛血瘀證慢性心力衰竭臨床觀察

程運友

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病發展的最后階段，是一種復雜的臨床綜合征。據我國50家醫院調查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，而死亡率占40%[1]。隨著社會經濟生活條件改善及冠心病等心臟疾病治療水平的提高，患者生存時間的延長及社會人群老齡化的加速，CHF的發病率、死亡率將會進一步增高。冠心康膠囊為本院自制制劑，初始研制目的，是用于治療陽虛血瘀證之冠心病，經臨床應用發現其對于改善心功能亦具有明顯作用7年1月—2011年6月，筆者對CHF患者采用冠心康膠囊配合西醫常規治療進行臨床觀察，同時觀察了對血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察病例來源于2010年1月—2011年6月本院心內科住院患者，共納入病例64例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各32例，其中治療組有2例因未按要求檢測BNP，對照組2例未堅持服藥脫落，實際60例完成臨床觀察。治療組30例，男14例，女16例；年齡（71.33±5.96）歲；病程（9.12±7.98）年；心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例。對照組30例，男17例，女13例；年齡（63.67±10.02）歲；病程（8.96±8.57）年；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例。兩組患者性別、年齡、心功能分級、BNP等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《中醫臨床治療術語證候部分》[3]標準。陽虛血瘀主癥：胸悶（痛），心悸，畏寒肢冷。次癥：乏力，氣喘，自汗，咳嗽，面肢浮腫，尿少，煩躁不安，腹脹。舌象：舌淡紫，或紫暗，或體胖大，苔薄白等。脈象：脈弱或微細，沉澀或結代等。主癥必備，次癥具備1項或1項以上，結合舌象、脈象，即可診斷。

1.2.2 西醫診斷標準 參照1971年Framingham心衰診斷標準[4]；心功能分級按照美國紐約心臟協會（NYHA）分級標準。

1.3 納入標準 符合CHF西醫診斷標準，心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級；符合中醫學陽虛血瘀癥標準；BNP＞400pg／mL，左室射血分數（LVEF）＜40%；停服影響心功能的中藥2周以上；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 急性心肌梗死致泵衰竭或由于肝腎等重要臟器功能衰竭導致心衰者；過敏體質及對多種藥物或本藥過敏者；凡能增加死亡率的因素如嚴重室性心律失常、梗阻性心肌病、未修補的瓣膜病、心包填塞，肺栓塞及未被控制的高血壓危象等患者；有精神異常及不愿合作者。

1.5 治療方法 對照組：給予休息，限制鈉的攝入，必要時吸氧。西醫基礎治療：呋塞米片（上海復興朝暉藥廠生產，國藥準字 H31021074）20mg，1次／日，口服；螺內酯片（江蘇方強制藥廠生產，國藥準字號 H20064815）20mg，1次／日，口服；卡托普利片（上海施貴寶制藥廠生產，國藥準字H31022986）12.5mg，2次／日，口服；酒石酸美托洛爾片（石家莊以嶺藥業有限公司，國藥準字 H20065355）12.5mg，2次／日，口服；心功能Ⅲ級、Ⅳ級者予地高辛片（上海醫藥集團有限公司信宜制藥總廠，國藥準字 H31020678）0.125mg，1次／日，口服；單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥，國藥準號H10940039）20mg，2次／日，口服。療程為3周。治療組在對照組治療基礎上加服冠心康膠囊（紅參40g，黃芪120g，炮附子60g，銀杏葉120g，紫丹參120g，玉竹40g，麥冬40g，炒白術40g，淫羊藿40g，葛根60g，干姜24 g，毛冬青120g，炙甘草40g，三七20g），由本院中藥制劑室加工制成膠囊（制劑批號20101219，每粒含生藥1g），每次6粒～10粒，3次／日，飯后口服。療程3周。

1.6 觀察指標：

1.6.1 血漿BNP檢測 運用免疫熒光法測定患者治療前后血漿BNP含量。儀器采用美國博適Triage檢測儀，試劑為北京中西遠大科技有限公司配備試劑盒，生產批號 W48288B。嚴格按照說明書操作，由檢驗科專業人員完成，正常值為0～125 pg／mL。

1.6.2 其他指標 患者治療前后分別常規檢查血、尿常規，肝、腎功能，心電圖；中醫證候如心悸、氣短，浮腫等療效評分；心功能（NYHA）分級；心臟彩超相關指標：使用德國西門子公司生產的Acuson Sequvia 512彩超儀，對患者進行左室舒張末期內徑（LVEDd）、LVEF、每分鐘搏出量（CO）等檢測，由超聲科專業人員完成；觀察患者治療過程中的不良反應。

1.7 療效判定標準

1.7.1 中醫證候療效 顯效：臨床癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀明顯好轉，證候積分減少30%～70%；無效：治療后證候積分減少＜30%[2]。

1.7.2 心功能（NYHA分級）改善 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及Ⅱ級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化或死亡：心功能惡化或死亡。

1.8 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布者采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布者采用秩和檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后心功能改善比較（見表1）

表1 兩組治療后心功能改善比較

2.2 兩組治療前后心臟彩超相關指標比較（見表2）

表2 兩組治療前后心臟彩超相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心臟彩超相關指標比較（±s）

組別 n LVEDd（mm） LVEF CO（L／min）治療組 治療前30 60.58±9.25 0.36±0.02 2.45±0.78治療后 30 40.12±5.291）2） 0.47±0.031）2） 4.87±0.721）2）對照組 治療前 30 62.81±7.65 0.35±0.02 2.37±0.76治療后 30 55.97±5.961） 0.38±0.031） 3.18±0.621）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 兩組治療后中醫證候積分療效比較（見表3）

表3 兩組治療后中醫證候積分療效比較

2.4 兩組治療前后BNP比較（見表4）

表4 兩組治療前后BNP比較（±s） pg／mL

表4 兩組治療前后BNP比較（±s） pg／mL

組別 n 治療前 治療后治療組 30 689.88±180.92 86.45±77.231）2）對照組 30 694.36±179.83 145.86±75.381）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.5 不良反應 兩組治療前后血、尿常規，心電圖，肝、腎功能等均未見異常，治療組偶見消化道反應，個別患者出現反酸，輕微胃痛等反應，予制酸劑治療后癥狀緩解。

3 討 論

近年來對心衰相關的神經內分泌因子的研究較多，特別是對于BNP的研究尤為突出。BNP是心臟細胞產生的結構相關的肽類激素家族中鈉尿肽的一種。心功能不全時，血中BNP濃度增高，且與心力衰竭嚴重程度成正比，而這正是診斷心衰較為敏感的指標7年的歐洲心臟病協會（ESC）指出的心衰指南中第一次將BNP水平作為心衰診斷客觀指標7年ESC指出：BNP水平＜100pg／mL時可以排除CHF的診斷；BNP水平為100pg／mL～400pg／mL時為左心室功能障礙，可疑CHF，需結合癥狀診斷；BNP＞400pg／mL時可明確診斷 CHF[4]。CHF患者經治療BNP水平由高轉低或降至正常則明確提示了心功能的好轉。

CHF屬中醫學“心悸”、“喘證”、“水腫”、“怔忡”等范疇，為本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛為主；標實以瘀血、水停為主。病位主要涉及心、脾、腎三臟，且以心、腎為主。針對CHF的病因病機，臨床多以溫陽益氣、活血利水等為基本治則。又陽統乎陰，心本于腎，心痺者脈不通，而腎又為“脈之根”，所以補陽法中常從補腎入手。冠心康膠囊主要用附子辛熱之性，溫補心腎之陽，配以干姜、淫羊藿溫脾補腎助陽，使心、腎、脾三臟陽氣得以鼓動，用葛根舉陷升陽，諸藥配合，使血脈得以溫化而通行；輔以紅參、黃芪、炒白術大補元氣，氣行則血行；佐以丹參、三七、銀杏葉、毛冬青等活血化瘀通脈；善補陽者，必于陰中求陽，玉竹、麥冬、炙甘草甘緩養陰潤燥，一取制姜、附之燥，二取陰中求陽之意。全方相伍，通補兼施，溫而不燥，補而不滯，共奏溫陽益氣，活血通脈之功，以達標本同治之效。

現代藥理研究[5－8]，附子具有增加冠脈血流量，擴張血管，改善微循環及類似異丙腎上腺素興奮心臟受體的作用，其能通過正性肌力作用增加心排血量和改善心功能；人參、黃芪、玉竹分別有加強心肌收縮力，擴張冠狀動脈作用；三七、丹參、葛根、毛冬青、銀杏葉、淫羊藿分別有擴冠，增加冠脈血流量，改善心肌收縮力和心功能，抗凝，改善微循環，清除自由基，保護缺血心肌等作用；麥冬也有缺血心肌保護和抗心律失常作用。

通過冠心康膠囊對CHF患者陽虛血瘀證的療效觀察及對BNP水平的影響，發現其可提高LVEF及CO，縮小LVEDd，降低BNP水平，增強心肌收縮力，改善心功能。此外，未發現明顯不良反應及毒副反應。

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