中國17家中醫醫院冠心病慢性心力衰竭住院患者臨床特征及治療情況調查1）

羅良濤，趙慧輝，郭淑貞，陳建新，張 鵬，陳 嬋，王 娟，畢立夫，王 偉

冠心病慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病導致心功能不全的綜合征，其發病率高。據我國50家醫院住院病歷調查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率占40%，嚴重患者存活期不到一年，對人民健康危害甚大，預后差，年死亡率達15%～50%[1，2]，患者5年生存率與惡性腫瘤相仿。近期心衰的發病率繼續增長，正在成為21世紀最重要的心血管疾病[3]7年我國對35歲～74歲城鄉居民共15 518人隨機抽樣調查結果：心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者[1]。隨著冠狀動脈支架植入術、溶栓治療的廣泛應用，冠心病患者的生存率越來越高，但是疾病發展的最終階段便會出現心力衰竭的癥狀、體征表現。據我國部分地區42家醫院，在1980年、1990年、2000年全年段對心衰住院病例共10 714例回顧性調查結果顯示，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首[4]。而中醫藥在CHF治療過程中發揮著一定作用，中醫醫院作為中醫藥治療的主要醫療機構，為CHF的中醫治療提供支持與保障，但目前對中醫醫院冠心病心衰患者的診治情況尚缺乏了解。因此，本研究調查全國9個省市17家三級甲等中醫醫院CHF患者臨床特點、治療情況，為中醫醫院治療CHF患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 疾病診斷標準 慢性心力衰竭診斷依據：2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南[3]；心功能分級參照美國紐約心臟病學會（NYHA）標準。

1.1.2 中醫證候辨證標準 證候辨證標準《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[5]。

1.2 納入標準 基礎心臟病史、慢性心衰癥狀體征、超聲心動圖檢查，符合慢性心衰診斷的住院患者；冠心病（須有冠心病的診斷依據：如經冠狀動脈造影證實；或冠脈CT證實；或既往有急性心梗病史；或EKG有病理性Q波；或有心電圖負荷試驗及放射性InclA1核素檢查支持等）；無高血壓病史或服用降壓藥物，血壓控制在160／100mmHg以下；慢性心衰分階段標準為C階段；18歲＜年齡≤80歲；簽署知情同意書，被調查者自愿參與本調查。

如果以上任何一項回答“否”，則受試者不能進入研究。

1.3 排除標準 合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、嚴重心律失常伴有血流動力學改變；目前并發感染：①發熱；②血常規，白細胞計數＞10×109／L，中性粒細胞＞85%；③胸片提示有片狀陰影；合并嚴重肝功能不全（肝功能指標＞正常值2倍）、腎功能不全、血液系統等原發病、惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者。

如果以上任何一項回答“是”，則受試者不能進入研究。

1.4 觀察指標及方法 根據文獻研究結果，結合3輪專家論證，制定慢性心力衰竭臨床流行病學調查表，同時對參加研究的醫生、研究生進行統一培訓，由培訓合格的研究者根據入組患者情況如實填寫觀察表，所有調查均于患者入院24h內進行，CRF表格統一匯集至北京中醫藥大學課題組相關負責人。調查過程中，指定專門的臨床監察員對觀察表資料進行監督。

1.5 統計學處理 利用Epidata3.1建立數據庫，并對數據庫進行錄入測試修改，采用雙人背對背錄入，然后進行一致性檢驗，對不一致的結果，根據原始資料進行校正。運用SPSS17.0統計軟件對調查資料進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究共納入924例CHF患者，來自于2009年5月—2012年8月國內17家三級甲等中醫醫院（包括中日友好醫院、成都市中西醫結合醫院兩家中西醫結合醫院），其中男性526例（56.93%），女性398例（43.07%），男女比例為1.32∶1，年齡67.86歲±9.24歲，≥65歲500例（54.11%）；病程3.78年±5.80年，有陳舊性心肌梗死的患者260例（28.14%）。

2.2 心功能分級 依據NYHA心功能分級，心功能Ⅰ級12例（1.30%），Ⅱ級250例（27.06%），Ⅲ級540例（58.44%），Ⅳ級118例（12.77%），不詳4例（0.43%）。

2.3 發病誘因 對其中724例CHF患者的發病誘因進行調查，發病誘因由高到低依次為過度勞累、原有心臟病加重、情緒波動、感染、無明顯誘因、心律失常、攝鹽過多、氣候變化、藥物不當、輸液過多過快、電解質紊亂（酸堿平衡失調）。詳見表1。

表1 CHF患者發病誘因分布

2.4 合并疾病 CHF患者中合并疾病主要有（出現頻率前6位）：高血壓病637例（68.94%），糖尿病246例（26.62%），心律失常197例（21.32%），房顫126例（13.64%），腦血管疾病114例（12.34%），血脂異常104例（11.26%）。

2.5 西藥治療情況 CHF患者中，112例（12.12%）患者接受了冠狀動脈內支架植入治療，28例（3.03%）患者接受了冠脈搭橋手術治療，西藥使用率由高到低依次為阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、他汀類、醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）、鈣離子拮抗劑（CCB）、洋地黃類、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、氯吡格雷、曲美他嗪。鈣離子拮抗劑中氨氯地平、非洛地平使用患者共136例，占鈣離子拮抗劑中的67.00%。詳見表2。

表2 CHF患者西藥治療情況

2.6 CHF患者中醫證候要素分布 從高到低依次為氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽虛、血虛、氣滯。詳見表3。

表3 CHF患者中醫證候要素分布

2.7 中藥湯劑、成藥使用情況 924例患者中服用中藥湯劑537例（57.79%），主要以益氣、活血、利水、滋陰、化痰等方法為主。924例CHF患者中267例（28.90%）服用中成藥，中成藥使用頻率前10位依次為芪藶強心膠囊、麝香保心丸、復方丹參片、冠心丹參滴丸、速效救心丸、血府逐瘀膠囊、穩心顆粒、銀杏葉片、心可寧膠囊、血塞通軟膠囊、通心絡膠囊。詳見表4。

表4 CHF患者中成藥使用情況

3 討 論

心力衰竭已經是一個全球性的公共衛生問題，其治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學／藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質[3]。本研究對全國9個省市17家三級甲等中醫醫院基礎病因為冠心病的CHF患者臨床診治進行初步調查，以期為CHF診療提供參考。

與中國部分地區42家西醫醫院慢性心衰住院患者回顧性調查（2000年）結果相比[4]，本次調查中CHF患者基礎病因全部為冠心病，年齡（67.86歲±9.24歲）高于西醫醫院住院患者（63.1歲±16.1歲），中醫醫院CHF住院患者年齡偏大，以老年患者為主；性別分布、平均病程與西醫醫院基本一致。

924例CHF患者中，以NYHA心功能Ⅲ級（58.23%）最多，其次為心功能Ⅱ級、Ⅳ級、Ⅰ級患者，Ⅲ級、Ⅳ級CHF患者占總人數的71.21%，心功能Ⅳ級患者所占比例少于西醫醫院，但Ⅲ級患者所占比例高于西醫醫院（2000年結果），Ⅱ級、Ⅰ級患者與西醫醫院比例基本一致，心功能分布在中醫醫院、西醫醫院存在一定區別。

高血壓是預測心力衰竭發生風險的最好危險因素[6]，高血壓使心力衰竭的風險增加了2倍～3倍[7－9]。本調查中，CHF患者合并疾病中以高血壓最為常見，達到68.94%。本調查中陳舊性心肌梗死病史者占總人數的28.14%，低于西醫醫院比例，與高血壓相似，心肌梗死也是心力衰竭的危險因素，同時期風險性更為重要（15倍以上）[7－9]。糖尿病，尤其是女性和無癥狀性左心室功能異常的患者，使CHF風險增加3倍～5倍。本調查中合并糖尿病患者數目僅次于高血壓，這與糖尿病是冠心病的等危癥有一定相關性，心衰患者的住院率或死亡率會隨糖化血紅蛋白的升高而升高[10]。CHF患者心律失常類型中以心房顫動最為常見（126／197，63.96%），這與心房顫動是器質性心臟病中最常見的心律失常之一有關，同時也是誘發心力衰竭最重要因素。因此，在CHF治療過程中，合并疾病的治療對CHF患者的預后產生著重要影響。

中醫醫院CHF治療的常用藥物由高到低依次為β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類、ARB，與42家西醫醫院2000年調查結果相比[4]，利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類、ACEI類使用率較低，而β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ARB均高于西醫醫院（19.0%、20.0%、4.5%），考慮部分患者可能為ACEI類藥物的禁忌證或者副反應而選擇應用ARB類藥物，ARB可代替ACEI作為CHF的一線治療藥物，ACEI／ARB類藥物總使用率為48.51%，ACEI、β受體阻滯劑作為能夠明顯降低心力衰竭死亡率的藥物，2000年西方國家心力衰竭指南中已明確指出，心衰患者應盡早使用ACEI和β受體阻滯劑以減少HF的死亡率[11，12]。歐美國家20世紀90年代心衰患者中已有60%～90%使用ACEI類藥物[13]。本資料顯示ACEI／ARB類藥物、β受體阻滯劑的使用率仍待提高，ACEI／ARB、β受體阻滯劑在中醫醫院已經取代傳統藥物（硝酸酯類、洋地黃類藥物）成為治療CHF的主要藥物。

在基礎病因冠心病的治療中，介入和手術治療患者占調查總人數的15.15%，阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、氯吡格雷作為冠心病二級預防中主要應用藥物，其使用率分別為52.60%、36.47%、29.65%、15.15%，可見，針對冠心病的二級預防治療應進一步加強，以預防心衰及其他心血管事件的發生，減緩心衰發展。

CCB具有擴張全身和冠脈循環阻力型動脈血管的作用，但臨床上應用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運動耐量。現有的臨床試驗僅證實氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性[14，15]，指南推薦心衰患者并發高血壓或心絞痛而需要應用CCB時[3]，可選擇氨氯地平或非洛地平。本調查中鈣離子拮抗劑的使用率為21.97%，其中氨氯地平、非洛地平的總使用率占CCB總量的67.00%，因此建議在使用CCB類藥物時，盡量選擇應用氨氯地平或非洛地平。

CHF患者中醫證候要素中虛證以氣虛、陰虛、陽虛為主，實證以血瘀、水停、痰濁為主，與鄒旭等[16]調查結果相一致。冠心病[17]各證候要素出現頻率為：血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞氣滯＞陽虛。本調查中CHF患者的證候要素出現頻率為氣虛＞血瘀＞水停＞陰虛＞痰濁＞陽虛＞血虛＞氣滯，冠心病患者和基礎病因為冠心病的CHF患者證候要素組成基本一致，水停證是CHF患者較常出現的證候要素，而在冠心病患者中出現較少，這與臨床上患者的癥狀、體征基本一致，但與冠心病證候要素相比，CHF中氣虛證多于血瘀證，陰虛證多于痰濁證，陽虛證多于氣滯證，可見冠心病患者在向心力衰竭發展的過程中，證型由以實證為主向虛證為主轉變，因此，在臨床治療過程中應關注冠心病患者心功能的變化，根據疾病不同階段采取不同的治療措施。中醫醫院CHF患者中，湯劑在治療中占有一定比例，其治療方法與證候要素分布相一致，同時中成藥的使用主要以益氣、活血、溫陽為主。

本次調查發現，中醫醫院冠心病CHF患者中醫證候要素以氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽虛為主，中醫醫院CHF患者的規范化治療方面與西醫醫院相比，某些藥物的應用存在一定差距，建議在中醫辨證論治的基礎上，進一步加強藥物治療的規范化。

本研究不足之處：時間跨度較大，調查對象僅限于住院的CHF患者，同時參與本研究中醫醫院大多為一二線城市三級甲等中醫醫院，調查結果可能存在一定偏倚。因此，建議今后對不同地區、不同級別的中醫醫院進行流行病學調查，以切實指導中醫醫院CHF患者的中醫、西醫規范化治療，提高臨床療效。

致謝：北京中醫藥大學東直門醫院魯衛星主任醫師、陳敏華大夫，衛生部中日友好醫院徐浩主任醫師、劉海燕大夫，東方醫院林謙主任醫師、逯金金醫師，湖北省中醫院徐偉健主任醫師，長春中醫藥大學附屬醫院鄧悅主任醫師、常麗萍大夫，新疆醫科大學附屬中醫醫院張星平主任醫師、劉敬標大夫，鄭州市中醫院徐學功主任醫師，杭州市中醫院方偉主任醫師，成都市中西醫結合醫院閻亞非主任醫師、付莉大夫，宜昌市中醫院張繼紅主任醫師，淄博市中醫院王世欽主任醫師，河南省中醫院王振濤主任醫師，常州市中醫院張斌霞主任醫師，無錫市中醫院楊慶有主任醫師，江蘇省中醫院陳曉虎主任醫師，中國中醫科學院廣安門醫院胡元會主任醫師、周育平副主任醫師，武漢市中醫醫院朱浩主任醫師，在臨床信息采集表設計時提出的寶貴意見以及臨床流行病學調查過程中有力的組織實施，保證課題順利完成。感謝以上17家醫院的醫護人員給予的支持與幫助。

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