青島市中風病中醫綜合康復三級網絡體系建立探討1）

臧運華，李淑景，唐 明，戴淑青，王兆凱，張連運

中風病是由于臟腑陰陽失調，血隨氣逆，肝陽暴漲，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，蒙蔽神竅，導致突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥的病癥。相當于現代醫學腦血管病缺血性卒中和出血性卒中[1]。

隨著我國老齡化程度加重，中風病的發病率增高。在我國，每年新發病150萬～200萬，現有中風病患者約700萬，復發率以平均每年7.6%的速度遞增；存活的腦卒中患者中，大約2／3的人生活不能自理或僅能部分自理，其中重大殘疾者40%[2]。

本課題組試圖探討一種途徑，讓更多的患者能夠接受長期、規范的康復治療，并且結合目前國情，努力推廣不需要太多高級康復設備的簡便、有效中醫綜合康復，為此進行了兩種模式三級康復的可行性摸索，以便能找到目前醫療條件和患者經濟條件下在青島地區能夠推廣的三級中醫綜合康復模式。

1 按照醫院等級建立中醫綜合康復三級網絡體系（體系1）

1.1 構建思路 該思路是將三級醫院作為一級康復機構，二級醫院作為二級康復機構，二級以下醫院（包括社區醫院、社區門診及鄉鎮醫院、村衛生所）作為三級康復機構。

1.2 研究實施方案 課題組以青島市海慈醫療集團神經內科、膠南市中醫院中風康復科中風病綜合治療經驗的基礎上，結合社區和鄉鎮醫院的實際情況，與鄉鎮基層醫療服務人員共同制定《中風病中醫綜合康復治療方案1》（方案1），定期由上級醫院對下級醫院進行技術指導，下級醫院康復醫師定期到上級醫院進修學習，采用市－縣－鄉三級醫院轉診，急性期患者根據病情上轉至高一級醫院，恢復期和后遺癥期患者分別轉診至下一級醫院，應用中醫綜合康復方案——康復、針灸、推拿、護理、健康教育等方法，應用目前國內和國際通用量表進行治療前后患者情況統計。

1.3 人員組成 成立中風病治療專家組，由以下人員構成：三級醫院神經科醫師、護師、針推康復科醫師、康復師；二級醫院神經科、康復科醫師；一級醫院內科醫師等組成。康復方案由專家組決定。

1.4 人員培訓 由青島市海慈醫療集團和膠南市中醫院負責針灸和推拿、康復的統一技術培訓。

1.5 患者信息管理 明確各級醫院責任和任務建立管理制度。患者康復的進行和信息管理在三級醫院由神經科負責，在二級醫院由醫務科負責。社區及鄉鎮醫療衛生機構聽從二級醫院醫務科安排和管理。

1.6 三級康復單位的各自工作內容

1.6.1 三級醫院工作內容 充分利用三級醫療機構優良的軟件和硬件，通過培訓和相互交流，提高基層衛生人員對醫療康復的認識，與二級醫療機構共同培養專業的基層康復人員，提供中醫綜合康復技術指導，監督下級醫院工作，接收重癥疑難早期患者進行綜合康復，包括肢體、語言、心理等方面。形式：①三級醫院的醫療康復技術人員定期下基層，為基層醫務人員和當地患者提供技術指導教學及醫療康復服務，接受患者的反饋信息。②定期開辦醫療康復技術學習班等，培訓進修的基層康復人員。③向下級醫療機構贈送部分書籍、器材等。

1.6.2 二級醫院工作內容 二級醫院是康復的中堅力量，加強上下與上一級及下一級醫療機構的溝通，承擔適宜康復技術推廣、醫療康復技術人員培訓等大部分工作。接受上級醫院的技術支持，接診急性期中風病患者和三級醫院轉出的患者繼續進行康復，培訓下級康復人員，對進行康復的患者，聯系專家組共同制定康復方案，如有疑難病癥患者及時向上級醫院轉診。

1.6.3 一級醫療機構工作內容 主要包括社區醫院、社區門診、鄉鎮衛生院、鄉村衛生所。掌握中風患者基本病情、家庭狀況、心理等狀況。①協助二級醫院對中風病患者信息進行管理。②進行康復知識宣傳普及、家庭必要輔助設備安裝指導、健康教育、中風復發預防等。③基層醫務人員定期進修學習，掌握并應用適宜的康復技術，進行基本的中醫康復，如：針灸、推拿、生活指導等。④有中風病急性發病患者，及時診斷，及時協助轉診到上級醫療機構。

1.7 協調完善各級醫院的康復設施和科室建設

2 按照中風病康復規律結合康復機構層次建立中醫綜合康復三級網絡體系（體系2）

2.1 構建思路 一般認為，缺血性中風后只要不影響搶救，就應該采取措施保持患者的肢體處于良肢位，如果患者生命體征穩定，神經癥狀體征不再進展后48h開始康復[3]。中風病康復是一個連續的過程，既要注意急性期康復，又要注意后遺癥期的維持和適應性訓練。入院期間應向患者宣傳康復的重要性，出院后也應該繼續康復訓練，不能停止訓練，否則功能恢復將退步[2]。由此看出，中風病的康復具有比較鮮明的時間特點。隨著發病時間的推移，進行的康復科目和采取的康復方法應進行相應的調整。

根據中風病康復的時間規律，根據發病時間進行三級康復的階段劃分。“一級康復”患者中風病急性期在醫院急診或神經內科常規治療及早期康復治療；“二級康復”患者恢復期在康復病房／中心康復治療；“三級康復”患者后遺癥期在鄉鎮醫院、社區醫療機構或是家中繼續康復治療。

2.2 研究實施方案 患者從發病到發病后第14天為第一級康復，主要在神經內科（或中風科）病房進行，在給予神經內科常規治療的同時，患者的病情穩定后給予早期的（生命體征穩定后3 d內）床邊康復治療和針灸、推拿治療。同時予心理護理與康復。在發病后第15天初到第30天為第二級康復，根據病情及功能恢復情況決定轉至康復病房或腦病康復室繼續康復治療和針灸治療。發病后第31天至第90天為第三級康復，在鄉鎮醫院或社區或是轉至家中進行康復，發放《中風病人的家庭康復》書籍，對家庭康復進行指導，幫助患者進行必要的功能訓練，直至隨訪結束。

2.3 人員構成、培訓及信息管理（同體系1）

3 兩種體系比較

目前有一些三級康復模式的探討研究，有的采用按照醫院等級建立三級康復體系[4]；有的采用按照康復機構層次（醫院神經內／外科－康復科 －社區醫療機構組成）構建三級醫療康復體系[5]；更多以中風病發病時間為主結合康復機構層次進行三級康復的研究[6－9]，但康復開始的時間并不一致。

表1 兩種綜合康復體系脫失情況

通過兩種體系構建，體系1構建時相對困難，患者的康復控制不甚理想。尤其是青島－膠南轉診不方便。按照醫療機構等級劃分的三級康復，因為患者多想一直在高一級機構康復治療，長期占用優質醫療資源，而二級醫療機構常常空置，導致二級醫療機構醫務人員工作熱情不高，對下級醫療機構的指導也不夠及時。青島地區三級醫院共有6～7家，如果完全按照醫院等級進行三級康復治療，較偏遠的嶗山區、城陽區以及縣市等不能及時進行床邊早期康復。設計納入病例100例進行觀察，結果半年時間納入46例，三個月隨訪脫失11例，因此，經過嘗試后，單純以醫院等級進行的三級康復體系構建困難，實施效果不佳，進行臨床觀察時病例脫失較多，提前終止了此方案。體系2構建比較簡單。二級醫院也可以接收急性期康復患者，及時與上級醫院專家聯系及協商康復方案，醫務人員更容易溝通，患者的依從性較高，康復控制較好。設計納入病例100例，一年全部病例收集完畢，隨訪3個月時共有4例脫失。以患者康復規律和康復機構層次結合的三級康復網絡系統更適合推廣應用。

4 建立中醫綜合康復三級網絡體系的成果

完成《中風病中醫綜合康復方案》，使青島地區中風病的中醫綜合康復有一定提高。

加強了三級醫院神經內科中醫人才和梯隊建設，青島市海慈醫療集團神經內科更多引進中醫（或中西醫結合）專業神經內科、針灸推拿方向的人才。兩年來引進碩士2名，博士2名，培養博士后1名。支持康復師培訓、學習。更好地進行床邊康復、針灸、推拿、心理康復和指導、中醫護理等。

促進了康復科完善，促進了醫院神經內科和康復科的聯系。

青島市海慈醫療集團擴大針推康復科規模。神經內科床位由原來的50張擴為88張，腦病康復中心業務量大幅增加；針推康復科的組成主要包括康復門診、康復病房、康復訓練室及康復功能評定室。針推康復科床位由原來的23張擴為56張，并于2011年順利通過了國家十一五重點專科建設的驗收，正式確立為國家級重點專科。康復門診進一步擴建，建成了標準的理療室、運動療法室、作業療法室、言語療法室、心理治療室、矯形支具室、針灸治療室、推拿治療室等。康復評定室包括運動功能評定、認知功能評定、失語癥的評定、肌電圖室、腦電圖室等。各室充實、購置相應的器械、設備。

協助、指導膠南市中醫醫院（二級醫院）中風科進行床邊康復。通過與院領導進行協調，增強針灸、康復科與中風科的統一協作；購置相應康復器材；開展中醫特色服務。部分鄉鎮衛生院派中醫人員來青島市海慈醫療集團和膠南市中醫醫院進修學習，建立中醫康復專科，指導患者進行家庭康復。

加強了上級醫院對基層醫療機構醫務人員的培訓，青島市海慈醫療集團神經內科和康復科協助、指導膠南市中醫醫院（二級醫院）中風科進行床邊康復，對醫務人員進行培訓。社區醫療機構醫務人員走進社區、家庭，進行調查、回訪、指導、教育工作。

[1]周仲瑛，金實，李明富，等.中醫內科學[M].第2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：304－306.

[2]王永炎，謝鶴鳴，鄒憶懷，等.實用中風病康復學[M].北京：人民衛生出版社，2010：3.

[3]祝墡珠，江孫芳.中風病人的家庭康復[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2010：56.

[4]劉大立，張榮國，張啟新.黑龍江墾區社區醫療康復服務的結構框架設計[J].中國康復理論與實踐，2011，17（1）：94－95.

[5]于永紅.建立三級網絡模式對腦卒中患者康復效果的探討[J].河北醫學，2012，18（2）：274－276.

[6]胡永善，吳毅，朱玉連，等.規范三級康復治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能康復的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2004，19（6）：418－421.

[7]范文可，胡永善，吳毅，等.規范三級康復治療對腦卒中偏癱患者運動功能康復的影響[J].中國康復醫學雜志，2006，21（6）：484－487.

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